Remodelado auricular inducido por el
Ejercicio.
La cámara olvidada
Introducción
La aurícula izquierda (AI) se localiza en el
mediastino, orientada hacia la izquierda y posterior a la aurícula derecha
(AD). Se caracteriza por un componente venoso pulmonar, una orejuela lateral,
un componente vestibular inferior, y un cuerpo prominente que comparte el
septum con la AD.
Una detección temprana de disfunción AI nos
da nuevas pistas del manejo clínico y fisiopatológico de varios procesos como
fibrilación auricular (FA), hipertensión arterial (HTA), insuficiencia cardíaca
(IC), enfermedades valvulares, y cardiomiopatías.
El corazón de atleta es una adaptación
cardíaca al ejercicio de larga duración, caracterizado por incremento del
grosor parietal, diámetro de cavidades, y masa ventricular izquierda (VI). Los
cambios en el corazón son morfológicos y funcionales, no solo envuelven al VI,
sino también a la AI. Un aumento de las dimensiones de la AI en sujetos
entrenados representa otro componente del corazón de atleta, y los límites
superiores deberían ser usados para distinguir el remodelado cardíaco
fisiológico del patológico.
Aunque la prevalencia de remodelado AI y su
asociación con arritmias supraventriculares no ha sido sistemáticamente
valorado en atletas altamente entrenados, el crecimiento AI es un predictor de
desarrollo de FA en la población general y en pacientes con cardiopatía
estructural.
La ecocardiografía es la prueba de imagen de
segundo nivel y la más apropiada para investigar síntomas o anormalidades
detectadas en el screening de los atletas.
Como screening la herramienta básica
es el ECG, siendo los criterios de anormalidad:
1.
AD: amplitud onda
P > 2.5mm en derivaciones II, III y aVF
2.
AI: duración onda
P > 120ms en derivaciones I ó II con porción negativa de la onda P > 1mm
de profundidad y > 40ms de duración en V1.
Evaluación ecocardiográfica de la AI: De
medidas standard hacia nuevas técnicas
La medida standard de la AI se realiza al
final de la sístole ventricular, cuando la AI tiene su mayor dimensión, en eje
paraesternal largo, midiendo su diámetro antero-posterior. Pero es una medida
linear, que no representa el verdadero tamaño de la AI por su carácter 3D. Por
lo tanto, lo más recomendable sería el volumen con el método Simpson en plano
4C y 2C, y luego indexarlo por superficie corporal.
Volúmenes Pasivos
1) Volumen contracción pre-atrial (Vp): medido
en el inicio de la onda P del ECG
2) Volumen AI mínimo (Vmin): medido en el cierre
de la válvula mitral al final de la diástole
3) Volumen AI máximo (Vmáx): medido justo antes
de la apertura valvular mitral en tele-sístole
Volúmenes Activos
1) Volumen de reserva AI o Volumen de llenado:
Vmáx - Vmin
2) Volumen de conducto AI o Volumen de vaciado
pasivo: Vmáx - Vp
3)
Volumen contráctil AI: Vp - Vmin
La diferencia entre Vmáx y Vmin dividido por
Vmin es el índice de compliance auricular.
Diámetro AI en atletas
Un tamaño >40mm es relativamente común en
atletas (20%), pero debería ser definido como límite superior y continuar con
el estudio, porque estaríamos en una zona gris, donde al parecer lo
patológico sería > 50mm (varones) y > 45mm (mujeres).
Volumen AI indexado en atletas
Dilatación ligera AI se define con valores
entre 29-33 ml/m2, mientras que dilataciones moderadas corresponden con
volúmenes > 34 ml/m2. En atletas un 24.3% tiene AI ligeramente dilatada y
solo un 3.2% moderadamente dilatada. Para atletas lo patológico sería asumir
volúmenes por encima de 36 ml/m2 (varones) y 33 ml/m2 (mujeres).
Función miocárdica AI en atletas
La deformación miocárdica AI medida con strain
es normal en atletas de élite comparado con controles sedentarios (age-matched)
y pacientes hipertensos, además asociado con la capacidad funcional durante el
esfuerzo. Con un límite superior del strain AI del 80%.
Impacto clínico: Fibrilación Auricular en
atletas
La FA es la arritmia sostenida más frecuente
en la práctica clínica, con una prevalencia de 0.4-1% en la población general,
e incrementa hasta un 8% en personas mayores de 80 años.
Los deportes de resistencia (endurance
training) están relacionados con el inicio de FA solitaria (‘lone
atrial’), definido como cualquier episodio de FA en pacientes menores de 60
años de edad sin evidencia clínica o ecocardiográfica de enfermedad
cardiopulmonar, incluyendo HTA.
El perfil clínico de FA relacionada con el
deporte son:
·
atletas varones de
mediana edad,
·
con práctica de
actividad de resistencia de forma regular de largo plazo,
·
generalmente
entrenamiento de alta resistencia.
·
Los episodios de
FA son paroxísticos, inicialmente autolimitados, que progresivamente aumentan
en duración.
·
Típicamente los
episodios ocurren durante la noche o después de las comidas, revelando su
carácter vagal.
Un estudio analizó 492 maratonianos y
encontraron una AI dilatada en el 24% de runners del grupo de bajo
entrenamiento (<1500 h de entrenamiento a lo largo de la vida), 40% de
runners del grupo de entrenamiento intermedio (1500-4500 h), y 83% de runners
del grupo de alto entrenamiento (>4500h), demostrando la relación entre el
tamaño de la AI con las horas de entrenamiento.
Los mecanismos responsables del desarrollo de
FA en atletas son latidos ectópicos auriculares (latidos de escape por
frecuencias cardíacas bajas en reposo), influencia del sistema autonómico
(aumento del tono vagal), fibrosis con depósito de colágeno (substrato
anatómico), inflamación con activación de citoquinas inflamatorias.
Parece que el tratamiento de elección en los
atletas que desarrollan FA es el control del ritmo, en especial la ablación de
venas pulmonares (pobre tolerancia a fármacos, evitar efectos secundarios de la
medicación, depender del uso de pastillas, crisis frecuentes, etc). Después de
un procedimiento de ablación exitoso sin síntomas recurrentes durante 3 meses,
se puede regresar a la actividad deportiva, con un seguimiento cercano cada 6
meses.
Conclusiones
La medición de la AI en la valoración
ecocardiográfica de los atletas debe incluirse, tomando como primer nivel la
medición del diámetro y volúmenes, cualquier alteración en estos parámetros
debería hacernos sospechar de la coexistencia de una patología cardíaca
subyacente y continuar con la investigación diagnóstica (figura 1).
Figura 1. Algoritmo diagnóstico en atletas
con alteraciones en aurícula izquierda.
Referencia
D’Andrea, Antonello et
al. Exercise-Induced Atrial Remodeling. Cardiology
Clinics , Volume 34 , Issue 4 , 557 – 565.