Miocardiopatía arritmogénica del ventrículo derecho. Implicaciones en deportistas.

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👨Dr Fernando de la Guía
@Cardio_delaGuia

Miocardiopatía arritmogénica del ventrículo derecho


Definición y Etiología.
La miocardiopatía arritmogénica, también conocida como displasia arritmogénica del ventrículo derecho (DAVD o MAVD) es una enfermedad miocárdica que se caracteriza histopatológicamente por el reemplazo progresivo del miocardio del ventrículo derecho por tejido adiposo o fibroadiposo. Constituye una de las principales causas de muerte súbita en personas jóvenes. 

Así pues, es una enfermedad hereditaria del músculo cardíaco progresiva caracterizada por inestabilidad eléctrica ventricular que puede conducir a parada cardiaca de origen arrítmico, sobre todo en personas jóvenes y atletas. Alrededor del 30-50% de los fallecidos tienen antecedentes familiares de muerte súbita en edades tempranas. Las actuales estimaciones de prevalencia varían de 1:1000 a 1:5000 en la población general, principalmente varones, diagnosticados antes de los 40 años de edad, siendo la edad media en el momento del diagnóstico de alrededor de los 30 años, siendo muy excepcional la presentación en mayores de 65 años. En Italia hay regiones donde la prevalencia alcanza cifras de 1:2000.

Los estudios genéticos moleculares han demostrado que la MAVD es un trastorno genético como consecuencia de proteínas desmosomales defectuosas, generalmente con una herencia autosómica dominante, con penetrancia incompleta y expresividad variable. La característica patológica de la enfermedad es la pérdida progresiva de miocardio (por la pérdida de integridad de los desmosomas) con la consecuente muerte de los miocitos y aparición de una cicatriz fibroadiposa, de tal manera que los miocitos residuales interpuestos entre grasa y fibrosis constituyen el sustrato ideal de las arritmias ventriculares, insuficiencia cardíaca e incluso muerte súbita cardíaca (MSC). 

El primer caso conocido fue el de un joven médico italiano que debutó con episodio de muerte súbita mientras estaba jugando al tenis, en el año 1977. En 1982 se empleó por 1ª vez el término de DAVD para describir esta entidad.   

Se han identificado 7 genes asociados a la MAVD, 4 de ellos codifican proteínas del desmosoma (proteínas de unión intercelular y reguladoras de vías metabólicas), y aproximadamente el 45% de personas presentan una mutación que afecta a la proteína placofilina-2 (PKP2), responsable de la unión intercelular. Se han descrito más de 140 mutaciones, pero el diagnóstico por técnicas moleculares únicamente es positivo en la mitad de los pacientes.

El ejercicio y el deporte en los pacientes MAVD.
Lo habitual es que la enfermedad curse silente en el paciente joven, hasta que debuta con un cuadro de muerte súbita asociado habitualmente con el ejercicio. También puede cursar con síntomas de insuficiencia cardiaca derivados por dilatación del ventrículo derecho o biventricular. La actividad física puede desencadenar arritmias ventriculares en algunos pacientes con MAVD. Un estudio retrospectivo sugiere que la actividad deportiva de competición se asoció con 5 veces más riesgo de MSC en adultos y adolescentes jóvenes con MAVD.  Así pues, el deporte ha sido implicado como un factor en la progresión de la enfermedad con disfunción ventricular derecha, aunque aún no existe una confirmación definitiva a esta afirmación. 

La Task Force 3 de la AHA (JACC 2015) en relacion con la MAVD, contraindica la actividad física competitiva en deportistas con diagnóstico de certeza, criterios limítrofes o diagnóstico probable de displasia arritmogénica. No se recomienda el implante de DAI para permitir la participación en deportes de alta intensidad.

Datos recientes sugieren que una enfermedad similar a la MAVD podría estar asociada con el ejercicio intenso de resistencia en ausencia de alteraciones desmosómicas demostrables.

Todos los trabajos publicados en relación con la DAVD remarcan que los pacientes diagnosticados de esta miocardiopatía no deben realizar deporte de competición o resistencia. Es importante reconocer unos factores de riesgo mayores, entre lo que incluiríamos la presencia de TV no sostenida, síncope no explicado y la disfunción sistólica severa del VD o de ambos ventrículos, de tal manera que la afectación de VI se considera de peor pronóstico.

Diagnóstico.
El diagnóstico de la MAVD se basa en los criterios propuestos originalmente en 1994 por el International Task Force (muy específicos pero sin sensibilidad suficiente para el diagnostico en etapas iniciales), con una revisión en 2010 (ver en referencias). El diagnóstico se basa en la combinación de hallazgos genéticos, electrocardiográficos, arrítmicos, morfo-funcionales e histopatológicos. En resumen se precisa:
  • Diagnóstico definitivo: dos criterios mayores o un criterio mayor y dos menores, o cuatro criterios menores de categorías diagnósticas diferentes.
  • Diagnóstico limítrofe: un criterio mayor y un criterio menor, o tres criterios menores de categorías diagnósticas diferentes.
  • Diagnóstico posible: un criterio mayor o dos criterios menores de categorías diagnósticas diferentes.
El ECG es de particular valor, ya que las alteraciones electrocardiográficas pueden estar presentes en hasta el 80% de pacientes, aunque los criterios son poco específicos. Las anormalidades más comunes incluyen duración prolongada del QRS ≥110 ms, ondas T invertidas en derivaciones precordiales derechas (V1-V3 ) o más allá en ausencia de bloqueo completo de rama derecha en individuos >14 años de edad, o potenciales tardíos en hasta el 74% de los pacientes MAVD. La presencia de ondas Epsilon (potenciales de baja amplitud al final del complejo QRS) también son comunes, pero muestran una reproducibilidad baja entre observadores. Las arritmias ventriculares, en concreto, complejos ventriculares prematuros (CVP) o taquicardia ventricular no sostenida/sostenida (TVNS) son relativamente comunes en los pacientes MAVD y típicamente presentes con un patrón de bloqueo de rama izquierda ya sea eje superior (QRS negativo o indeterminado en derivaciones inferiores, y QRS positivo en aVL) o inferior. 

 La realización de un estudio electrofisiológico ante sospecha de MAVD tiene una recomendación IIa, estando indicado en pacientes que presentan TV incesantes a pesar de la medicación antiarrítmica, pero nunca como una alternativa al desfibrilador. La ablación por catéter estaría indicada en pacientes con TV de repetición, cuando se sospeche de un foco predominante y el control farmacológico no sea óptimo.

Técnicas de imagen:
La ecocardiografía, la angiografía ventricular derecha y la cardioresonancia (CMR) pueden mostrar una cavidad ventricular derecha globalmente dilatada, pero las alteraciones cinéticas tales como los abombamientos y aneurismas en la pared ventricular derecha pueden preceder a la dilatación del VD. La CMR también permite la identificación de zonas de intensidad de señal alterada, como consecuencia del reemplazo de grasa, y presencia de realce tardío de gadolinio (LGE) correspondiente a las cicatrices fibróticas en el VD y/o VI. Por su parte, los atletas (en su mayoría se dedican a disciplinas de resistencia) suelen presentar un ventrículo derecho dilatado con una función sistólica conservada y, lo más importante, con ausencia de anomalías segmentarias del contractilidad de la pared ventricular. Sin embargo puede suceder que en algunos pacientes con MAVD las pruebas de imagen presenten alteraciones leves y el paciente tenga taquiarritmias clínicamente relevantes.

El diagnóstico genético de MAVD podría ser útil en ciertos casos para estudios de screening familiar, con el objetivo de diagnosticar familiares afectados que podrían beneficiarse del tratamiento y de modificaciones de estilo de vida. Así pues se recomienda estudiar a todos los familiares por lo menos 1 vez, repitiendo este estudio cada 2-3 años en las primeras etapas (adolescencia y juventud). Dado que únicamente la positividad de los test moleculares es del 50% aproximadamente, no se recomienda realizarlo de forma rutinaria.

Tratamiento
Evidentemente el tratamiento no es curativo, y las medidas que se adoptan van dirigidas a evitar las complicaciones derivadas de la miocardiopatía (insuficiencia cardiaca, arritmias ventriculares, muerte súbita). Esta terapia se basa en:
  • Desfibrilador (DAI): está indicado en pacientes con arritmias ventriculares, muerte súbita reanimada, dilatación y disfunción ventricular derecha, taquicardias ventriculares no sostenidas, sincopes de etiología incierta. En aquellos que permanezcan asintomáticos y sin factores de riesgo, las recomendaciones actuales contraindican el implante
  • Fármacos antiarrítmicos (FAA) en pacientes con DAI que están padeciendo descargas apropiadas repetidas, siendo los beta-bloqueantes los recomendados. El empleo de otros FAA (sotalol, amiodarona) no está demostrado que disminuyan el riesgo de MSC.
  • En caso de insuficiencia cardíaca, se trataría con la terapia habitual (IECAs, Bbloqueantes, diuréticos, etc), mientras que el trasplante cardiaco se plantearía en caso de fracaso de terapias previas.
Así pues, cada vez conocemos más sobre la etiopatogenia de la MAVD, sobre los factores de riesgo y la terapia a emplear, pero evidentemente hay una gran dificultad en el diagnóstico de esta entidad, supone un reto para los profesionales que nos dedicamos a la cardiología.

REFERENCIA
Marcus FI, McKenna WJ, Sherrill D, Basso C, Bauce B, Bluemke DA, et al. Diagnosis of arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy/dysplasia: proposed modification of the Task Force criteria. Eur Heart J. 2010;31:806-14.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20172912