Rehabilitación Cardíaca en 2017 ¿Por qué es tan beneficiosa?

👨 Dr Fernando de la Guía

@Cardio_delaGuia

¿Qué es la Rehabilitación Cardíaca y a quién beneficia?

En este post vamos a analizar la importancia que tiene la Rehabilitación Cardíaca, muchas veces olvidada, pero siempre aportando números y realidades positivas y gratificantes. Las enfermedades cardiovasculares (ECV) son las principales causas de morbilidad y mortalidad en el mundo, con un coste económico estimado de más de 200.000 millones de dólares al año sólo en los Estados Unidos (1,2). 

Estimaciones recientes atribuyen más de 1 de cada 3 defunciones a ECV y más del 90% de morbilidad y mortalidad por ECV a factores de riesgo prevenibles (3).  Los factores potencialmente reversibles, como una dieta inadecuada que conduce a la diabetes, el tabaquismo y la falta de actividad física, siguen siendo responsables de una abrumadora mayoría de ECV y muerte (4).  Además, estudios experimentales previos (5) y un creciente conjunto de evidencias sugieren un aumento en la incidencia de síndrome coronario agudo (SCA) recurrente en el primer año después del evento inicial. 

La rehabilitación cardiaca (RC) consiste en un entrenamiento de ejercicio supervisado y una modificación del estilo de vida en pacientes que han padecido un infarto de miocardio, una revascularización coronaria (percutánea o quirúrgica), cardiopatía valvular, trasplante cardíaco o insuficiencia cardíaca con función sistólica reducida. 

Hay una participación multidisciplinar (un equipo de médicos, enfermeras, fisioterapeutas, nutricionistas y psicólogos, entre otros) que debe comprometer a los pacientes, a la realización de tareas 2-3 veces por semana durante un período de 3 meses, pero a veces más tiempo, y motivarles a una reorientación de nuevos estilos de vida más saludables, con una apuesta en una mejoría de la actividad física, entrenamiento físico, asesoramiento dietético, pérdida de peso, manejo y apoyo psicosocial con métodos de cambio de comportamiento, dejar hábito tabaquico, etc. 

Numerosos estudios han demostrado que la RC reduce el riesgo de eventos de ECV durante el año siguiente, mejora el rendimiento del ejercicio, mejora el cumplimiento de la medicación, reduce síntomas como angina, disnea y fatiga, y reduce la mortalidad por todas las causas en un 25% (6). 

De hecho, el número necesario a tratar para la mortalidad por todas las causas en una muestra de pacientes después de cirugía de revascularización coronaria (CABG) sólo era de ocho pacientes (7, 8). 

Pero a pesar de estos espectaculares resultados, los porcentajes de derivación y utilización de las unidades de RC siguen siendo bajos. Hay estudios que han demostrado que si el paciente es dado de alta del hospital e inmediatamente es remitido a una Unidad de RC, la adhesión a estos programas es elevada (9), así como la adherencia a los medicamentos cardiovasculares prescritos (10,11). 

Por lo tanto, los cardiólogos deberíamos ser los primeros en confiar y conocer los beneficios abrumadores de la RC, y derivar a los pacientes cardiovasculares a estos programas (12).

Un estudio de la Clínica Mayo encontró que la RC después de un SCA es infrautilizada, particularmente en las mujeres (13) y los ancianos (14).  Un análisis reciente reveló que sólo 13,9% de los beneficiarios de Medicare  (programa de cobertura de seguridad social administrado por el gobierno de los EE.UU. que provee atención médica a todas las personas mayores de 65 años o más jóvenes consideradas discapacitadas debido a graves problemas de salud) acúden a un programa de RC después de un SCA, y sólo 31% se inscriben después de CABG. Las personas mayores, las mujeres, los no blancos y los individuos con comorbilidades tenían menos probabilidades de inscribirse en los programas de CR. Pero cuando estos pacientes asisten a un programa de CR, incluso con sesiones reducidas, los end-points analizados mejoraban (15,16).  Y en relación con el subgrupo de edad de los ancianos, los grandes estudios observacionales han mostrado mejoras en los resultados en pacientes mayores de 65 años (17-19)  

Indicaciones y Resultados

La indicación más común para RC sigue siendo enfermedad coronaria, bien sea después de una intervención coronaria percutánea o de CABG. Típicamente, los pacientes de CABG son más "obedientes" y disciplinados, obteniendo más beneficios, no sabiendo las razones para ello, aunque podría estar relacionado con la "revascularización completa", las referencias hospitalarias o la mentalidad del paciente después de una operación tan seria.

La RC también se recomienda en pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (HFrEF) basándose en los resultados de HF-ACTION (insuficiencia cardíaca: un ensayo controlado que investiga los resultados del entrenamiento físico) (22).  En relación con la RC en los pacientes con insuficiencia cardiaca y fracción de eyección conservada (ICFEP) se deben realizar más estudios para tener resultados convincentes. Sí que existen datos que demuestran mejoras en los síntomas en pacientes después de recibir desfibriladores cardíacos implantables (23) y dispositivos de asistencia ventricular izquierda (24).  

Otras indicaciones de RC incluyen la enfermedad cardíaca valvular. Los datos de los meta-analisis apoyan que la RC mejoran los síntomas (pero no los resultados) en los pacientes después de los procedimientos valvulares (25). 

Que la RC mejore los resultados en pacientes con coronariopatía, insuficiencia cardiaca con función sistólica reducida (HFrEF) y cardiopatía valvular conduce a la pregunta: ¿Puede la RC beneficiar a los pacientes después de la implantación de una válvula aórtica transcatéter (TAVI)? Hasta ahora, no hay datos que apoyen esto. Otras poblaciones de pacientes que podrían incluir RC serían aquellos con enfermedad arterial periférica, insuficiencia cardiaca con FEVI conservada, fibrilación auricular, los transplantes no cardíacos, y pacientes oncológicos y pacientes pediátricos.

¿Qué sucede cuando finalizan los programas de RC a los 3 meses?

La RC tras SCA se incluye en la Guidelines de la American Heart Association y la American College of Cardiology como una medida de prevención secundaria comprobada (26) y es una recomendación de Clase 1A. A pesar de ello, por desgracia, sigue estando infrautilizada. 

Los pilares básicos de un programa de RC han demostrado resultados abrumadores, y en aquellos pacientes que han realizado estos programas, se ha comprobado posteriormente una mayor adherencia a cambios en el estilo de vida, con énfasis en la actividad física, una adecuada dieta, y modificación de los diferentes factores de riesgo implicados en la patogénesis del síndrome coronario agudo. Los datos de la Clínica Mayo estiman que los pacientes que han realizado programas de RC de 3 meses, la adherencia a las estatinas y los betabloqueantes al año oscila cerca del 70%, cayendo al 50% a los 3 años (28). 

¿Cuál es el futuro? Se recomienda que los pacientes sean más responsables de la programación y ejecución de su propio plan post-RC, ya que pueden tener un mayor impacto en términos de adherencia (30) y los datos recientes han demostrado que mHealth y las intervenciones digitales de salud mejoran los resultados en las poblaciones que han realizado RC (31,32). Es decir, la nueva tecnología aplicada también a la RC. 

Por lo tanto, se deben buscar métodos novedosos que trasladen alguna responsabilidad a los pacientes, y serán necesarios más estudios para ampliar el alcance y la aplicabilidad de la RC en otros grupos de pacientes cardíacos, para mejorar la calidad y cantidad de vida de los mismos.

REFERENCIAS: 

Referencia principal: 

Cardiac Rehabilitation in 2017: Factors That Determine Its Benefit - American College of Cardiology https://shar.es/1TBl9t vía @ACCinTouch

1. Mozaffarian D, Benjamin EJ, Go AS, et al. Heart disease and stroke statistics--2015 update: a report from the American Heart Association. Circulation 2015;131:e29-322.
2. Pfuntner A, Wier LM, Steiner C. "Costs for Hospital Stays in the United States, 2010." HCUP Statistical Brief #146. Rockville, MD:Agency for Healthcare Research and Quality; 2013.
3. Yusuf S, Hawken S, Ounpuu S, et al. Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): case-control study. Lancet 2004;364:937-52.
4. Go AS, Mozaffarian D, Roger VL, et al. Executive summary: heart disease and stroke statistics--2013 update: a report from the American Heart Association. Circulation 2013;127:143-52.
5. Dutta P, Courties G, Wei Y, et al. Myocardial infarction accelerates atherosclerosis. Nature 2012;487:325-9.
6. Anderson L, Thompson DR, Oldridge N, et al. Exercise-based cardiac rehabilitation for coronary heart disease. Cochrane Database Syst Rev 2016;5:CD001800.
7. Pack QR, Goel K, Lahr BD, et al. Participation in cardiac rehabilitation and survival after coronary artery bypass graft surgery: a community-based study. Circulation 2013;128:590-7.
8. Balducci S, Zanuso S, Nicolucci A, et al. Effect of an intensive exercise intervention strategy on modifiable cardiovascular risk factors in subjects with type 2 diabetes mellitus: a randomized controlled trial: the Italian Diabetes and Exercise Study (IDES). Arch Intern Med 2010;170:1794-803.
9. Grace SL, Russell KL, Reid RD, et al. Effect of cardiac rehabilitation referral strategies on utilization rates: a prospective, controlled study. Arch Intern Med 2011;171:235-41.
10. Alter DA, Yu B, Bajaj RR, Oh PI. Relationship Between Cardiac Rehabilitation Participation and Health Service Expenditures Within a Universal Health Care System. Mayo Clin Proc 2017;Mar 13:[Epub ahead of print].
11. Shah ND, Dunlay SM, Ting HH, et al. Long-term medication adherence after myocardial infarction: experience of a community. Am J Med 2009;122:e7-13.
12. European Association of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation Committee for Science Guidelines; EACPR, Corrà U, et al. Secondary prevention through cardiac rehabilitation: physical activity counselling and exercise training: key components of the position paper from the Cardiac Rehabilitation Section of the European Association of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation. Eur Heart J 2010;31:1967-74.
13. Beckie TM, Beckstead JW. Predicting cardiac rehabilitation attendance in a gender-tailored randomized clinical trial. J Cardiopulm Rehabil Prev 2010;30:147-56.
14. Lavie CJ, Thomas RJ, Squires RW, Allison TG, Milani RV. Exercise training and cardiac rehabilitation in primary and secondary prevention of coronary heart disease. Mayo Clin Proc 2009;84:373-83.
15. Hess CN, Kaltenbach LA, Doll JA, Cohen DJ, Peterson ED, Wang TY. Race and Sex Differences in Post-Myocardial Infarction Angina Frequency and Risk of 1-Year Unplanned Rehospitalization. Circulation 2017;135:532-43.
16. Prince DZ, Sobolev M, Gao J, Taub CC. Racial disparities in cardiac rehabilitation initiation and the effect on survival. PM R 2014;6:486-92.
17. Pack QR, Squires RW, Lopez-Jimenez F, et al. Participation Rates, Process Monitoring, and Quality Improvement Among Cardiac Rehabilitation Programs in the United States: A NATIONAL SURVEY. J Cardiopulm Rehabil Prev 2015;35:173-80.
18. Suaya JA, Stason WB, Ades PA, Normand SL, Shepard DS. Cardiac rehabilitation and survival in older coronary patients. J Am Coll Cardiol 2009;54:25-33.
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20. Allen JK, Scott LB, Stewart KJ, Young DR. Disparities in women's referral to and enrollment in outpatient cardiac rehabilitation. J Gen Intern Med 2004;19:747-53.
21. Weingarten MN, Salz KA, Thomas RJ, Squires RW. Rates of enrollment for men and women referred to outpatient cardiac rehabilitation. J Cardiopulm Rehabil Prev 2011;31:217-22.
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23. Zeitler EP, Piccini JP, Hellkamp AS, et al. Exercise training and pacing status in patients with heart failure: results from HF-ACTION. J Card Fail 2015;21:60-7.
24. Marko C, Danzinger G, Käferbäck M, et al. Safety and efficacy of cardiac rehabilitation for patients with continuous flow left ventricular assist devices. Eur J Prev Cardiol 2015;22:1378-84.
25. Sibilitz KL, Berg SK, Tang LH, et al. Exercise-based cardiac rehabilitation for adults after heart valve surgery. Cochrane Database Syst Rev 2016;3:CD010876.
26. Smith SJ Jr, Benjamin EJ, Bonow RO, et al. AHA/ACCF Secondary Prevention and Risk Reduction Therapy for Patients with Coronary and other Atherosclerotic Vascular Disease: 2011 update: a guideline from the American Heart Association and American College of Cardiology Foundation. Circulation 2011;124:2458-73.
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28. Shah ND, Dunlay SM, Ting HH, et al. Long-term medication adherence after myocardial infarction: experience of a community. Am J Med 2009;122:e7-13.
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30. Rodgers WM, Murray TC, Selzler AM, Norman P. Development and impact of exercise self-efficacy types during and after cardiac rehabilitation. Rehabil Psychol 2013;58:178-84.
31. Widmer RJ, Collins NM, Collins CS, West CP, Lerman LO, Lerman A. Digital health interventions for the prevention of cardiovascular disease: a systematic review and meta-analysis. Mayo Clin Proc 2015;90:469-80.
32. Widmer RJ, Allison TG, Lennon R, Lopez-Jimenez F, Lerman LO, Lerman A. Digital health intervention during cardiac rehabilitation: A randomized controlled trial. Am Heart J 2017;188:65-72.