Pruebas de Esfuerzo en Deportistas Adultos: Argumentos a Favor

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💻 Dr. Fernando de la Guía

El papel de la prueba de esfuerzo en deportistas de más de 35 años (I)

Mucho se habla del papel de la prueba de esfuerzo, estrés o ergometría en deportistas, y en los 2 siguientes posts de nuestro blog de cardiología del deporte vamos a tratar el rol que deben tener en deportistas de más de 35 años. Las cifras actuales de muerte súbita relacionada con el deporte es de 4.6 eventos por millón de habitantes por año y es aproximadamente 10 veces más común en hombres que en mujeres (1). 

Aproximadamente el 90% de estas muertes ocurren en el contexto de los deportes recreacionales y la edad promedio en el momento del evento fue de 46 años de edad (2). El ejercicio extenuante o vigoroso puede aumentar el riesgo de eventos cardiovasculares en pacientes coronarios (diagnosticados o con enfermedad desconocida) de tal manera que hay un riesgo 5 veces mayor de muerte súbita cardíaca (MSC) y un riesgo 3,5 veces mayor de infarto agudo de miocardio (IAM) durante una actividad física vigorosa (3), siendo más habitual en aquellos que no hacen ejercicio regularmente (actividad de fin de semana u ocasional). 

Ante estos hallazgos, la pregunta sería sí es recomendable realizarse un examen previo a la participación en estas actividades deportivas para evitar posibles eventos cardíacos, sobre todo en aquellos deportistas que presentan antecedentes cardiovasculares o factores de riesgo (fumadores, hipertensión arterial, diabetes, sobrepeso, problemas con el colesterol, etc) (4). Este examen previo generalmente debería incluir un historial médico personal y familiar detallado, acompañado del examen físico y un electrocardiograma (ECG) de 12 derivaciones.

¿Qué lugar deben ocupar las pruebas de esfuerzo físico? Uno de los puntos que hay que remarcar que al menos 2 organismos deportivos de entidad, como son el COI (Comité Olímpico Internacional) y la FIFA (Federación Internacional de Fútbol Asociado) ordenan en sus directrices las pruebas de esfuerzo con ECG en deportistas con ≥35 años, asi como la realización de un ecocardiograma como parte de sus protocolos de evaluación preparticipación (5).

¿Hay argumentos a favor? ¿Hay argumentos en contra en relación a limitaciones de las pruebas de esfuerzo para identificar deportistas mayores de 35 años con mayor riesgo de MSC asociado con el ejercicio?. Vamos a analizarlos detalladamente:  

ARGUMENTOS A FAVOR DE LAS PRUEBAS DE ESFUERZO EN MAYORES DE 35 AÑOS.

(a) La actividad física regular reduce el riesgo de desarrollar enfermedades cardiovasculares y reduce la mortalidad por todas las causas (6). El ejercicio previene numerosas enfermedades crónicas como la enfermedad arterial coronaria, la hipertensión, la obesidad, la diabetes mellitus, la demencia y la depresión (7).

(b) Se describe una relación dosis-dependiente con el ejercicio aeróbico. El ejercicio regular por tan solo 15 minutos al día muestra beneficios y reducción de riesgos. Desafortunadamente, durante e inmediatamente después del ejercicio extenuante o vigoroso existe un riesgo pequeño pero evidente de eventos cardiovasculares no fatales, así como de MSC. A este aspecto se le conoce como la "paradoja del riesgo", que fue descrita por 1ª vez en 1990 por Friedewald y Spence, quienes recomendaron una evaluación de riesgos adecuada y una progresión gradual en la intensidad del ejercicio en deportistas con riesgo cardiovascular (8).

(c) En atletas más jóvenes (≤35 años), la MSC es causada principalmente por enfermedades congénitas o hereditarias (anomalías de la conducción o estructurales miocárdicas) (9). En deportistas mayores de 35 años, la MSC se debe principalmente a complicaciones agudas de la aterosclerosis y la enfermedad coronaria (10). Así, la aterosclerosis se ha asociado con más del 80% de MSC relacionada con el ejercicio en mayores de 35 años, aumentando a más del 95% en los mayores de 40 años (11). El registro RACER (Parada Cardiorespiratoria -PCR- en corredores de maratón) destacaba que la mayoría de los atletas que murieron tenían lesiones coronarias de alto grado que probablemente se habrían descubierto a través de un estudio cardiológico que incluyera pruebas de esfuerzo (12).

(d) Las pruebas de esfuerzo podrían ser útiles para estratificar a los atletas con “scores” (puntuaciones) de calcio en arterias coronarias (CAC) más altos:
  • Mohlenkamp et al. publicaron un estudio en relación con el CAC en 108 maratonianos masculinos. Estos scores fueron más altos en maratonianos en comparación con los controles con scores de riesgo de Framingham similares (13). 
  • Ante estos datos, hay un nuevo estudio donde se refleja que existe una relación dependiente entre CAC y la dosis de ejercicio, de tal manera que aquellos deportistas con mayor actividad física mostraron una mayor prevalencia de CAC y placas ateroscleróticas (14). 
  • Otro estudio confirmó altos scores CAC en atletas masculinos en comparación con los controles sedentarios (15).
  • Ahora bien, hay que subrayar que en ambos estudios las placas que presentaban los atletas tenían una composición más benigna, con menos placas mixtas y más a menudo solo placas calcificadas.
  • Estos datos sugieren que los scores de CAC y la relación de riesgo cardiovascular pueden ser inherentemente diferentes en la población general en comparación con los atletas. Así pues, podríamos resumir que los atletas parecen ser más propensos a tener puntuaciones altas de CAC compuestas de placas estables de menor riesgo.
(e) Por último, debido a su naturaleza no invasiva, la prueba de esfuerzo con ECG, con o sin ecocardiografía, es una herramienta de detección ampliamente utilizada para detectar enfermedad arterial coronaria, especialmente útil en pacientes sintomáticos con probabilidad pretest intermedia. Dentro de la población general, en aquellos con sospecha de coronariopatía, una prueba de ecocardiografía de estrés normal muestra un valor predictivo negativo (VPN) para infarto de miocardio y muerte cardíaca del 98,4% en los siguientes 33 meses (16).

Deportista Veterano, ciclista recreacional, realizándose una Cicloespiroergometría


Resumen de la publicación http://www.acc.org/latest-in-cardiology/articles/2017/11/06/10/32/the-role-of-stress-testing-in-the-older-athlete
Referencias
  1. Marijon E, Tafflet M, Celermajer DS, et al. Sports-related sudden death in the general population. Circulation 2011;124:672-81.
  2. Running USA Road Running Information Centre. Trend and demographics 2008. Road Running Information Centre; 2008.
  3. Dahabreh IJ, Paulus JK. Association of episodic physical and sexual activity with triggering of acute cardiac events: systematic review and meta-analysis. JAMA 2011;305:1225-33.
  4. Corrado D, Schmied C, Basso C, et al. Risk of sports: do we need a pre-participation screening for competitive and leisure athletes? Eur Heart J 2011;32:934-44.
  5. Ljungqvist A, Jenoure P, Engebretsen L, et al. The International Olympic Committee (IOC) consensus statement on periodic health evaluation of elite athletes March 2009. Br J Sports Med 2009;43:631-43.
  6. Nocon M, Hiemann T, Muller-Riemenschneider F, Thalau F, Roll S, Willich SN. Association of physical activity with all-cause and cardiovascular mortality: a systematic review and meta-analysis. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2008;15:239-46.
  7. Haskell WL, Lee IM, Pate RR, et al. Physical activity and public health: updated recommendation for adults from the American College of Sports Medicine and the American Heart Association. Circulation 2007;116:1081-93.
  8. Friedewald VE, Spence DW. Sudden cardiac death associated with exercise: the risk-benefit issue. Am J Cardiol 1990;66:183-8.
  9. Harmon KG, Asif IM, Maleszewski JJ, et al. Incidence, cause, and comparative frequency of sudden cardiac death in national collegiate athletic association athletes: a decade in review. Circulation 2015;132:10-9.
  10. Maron BJ, Araujo CG, Thompson PD, et al. Recommendations for preparticipation screening and the assessment of cardiovascular disease in masters athletes: an advisory for healthcare professionals from the working groups of the World Heart Federation, the International Federation of Sports Medicine, and the American Heart Association Committee on Exercise, Cardiac Rehabilitation, and Prevention. Circulation 2001;103:327-34.
  11. Chevalier L, Hajjar M, Douard H, et al. Sports-related acute cardiovascular events in a general population: a French prospective study. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2009;16:365-70.
  12. Kim JH, Malhotra R, Chiampas G, et al. Cardiac arrest during long-distance running races. N Engl J Med 2012;366:130-40.
  13. Mohlenkamp S, Lehmann N, Breuckmann F, et al. Running: the risk of coronary events: prevalence and prognostic relevance of coronary atherosclerosis in marathon runners. Eur Heart J 2008;29:1903-10.
  14. Aengevaeren VL, Mosterd A, Braber TL, et al. Relationship between lifelong exercise volume and coronary atherosclerosis in athletes. Circulation 2017;136:138-48.
  15. Merghani A, Maestrini V, Rosmini S, et al. Prevalence of subclinical coronary artery disease in masters endurance athletes with a low atherosclerotic risk profile. Circulation 2017;136:126-37.
  16. Metz LD, Beattie M, Hom R, Redberg RF, Grady D, Fleischmann KE. The prognostic value of normal exercise myocardial perfusion imaging and exercise echocardiography: a meta-analysis. J Am Coll Cardiol 2007;49:227-37.