Ablación Venas Pulmonares en Deportistas con Fibrilación Auricular


💻 Dr. Fernando de la Guía
@Cardio_delaGuia

Fibrilación Auricular en Deportistas. 


Como sabemos la fibrilación auricular (FA) es la arritmia más común en la práctica clínica y su prevalencia va a incrementarse durante la próxima década, y es la responsable de una morbilidad considerable con afectación de la calidad de vida (1). También estamos viendo deportistas saludables que realizan ejercicios de resistencia intensos y vigorosos que tienen mayor riesgo de desarrollar fibrilación auricular; pero por otra parte todos los estamentos recomiendan el ejercicio regular para mejorar la capacidad cardiovascular y reducir la mortalidad (2). Recientes metanálisis sugirieron que la tasa de FA en los atletas es más alta que en los controles, de tal manera que la FA y flutter auricular pueden ser más comunes en los atletas entrenados aeróbicamente que en los atletas sin entrenamiento aeróbico (3).

¿Por qué se produce la FA en atletas? El origen es multifactorial. Las adaptaciones fisiológicas al ejercicio intenso sirven para aumentar la oxigenación del músculo esquelético durante una actividad marcada y excesiva. Se piensa que algunos de estos mecanismos de adaptación a la recurrente sobrecarga de presión auricular pueden conducir a tasas más altas de FA. De hecho, uno de los mayores predictores independientes del riesgo de FA es el tamaño de la aurícula izquierda (5), de tal manera que algunos estudios demostraron dimensiones aumentadas de la aurícula en los atletas en comparación con la población general. El aumento en el estiramiento y tensión de la pared auricular puede jugar un papel en el desarrollo de la FA (6).

El sistema nervioso autónomo también juega un papel importante tanto en el inicio como en el mantenimiento de la FA. Los deportistas altamente entrenados desarrollan un tono parasimpático aumentado, con un tono vagal alto. Con el desacondicionamiento, los episodios de FA pueden verse disminuidos (7,8). 

Independientemente del mecanismo, la FA no valvular se asocia con mayores tasas de morbilidad y mortalidad tanto en atletas como en la población general. Además, los efectos de la FA en la calidad de vida, en particular para el deportista, pueden ser extremos. Sin embargo, el algoritmo de tratamiento óptimo para el manejo de atletas con FA no ha sido bien dilucidado.

¿Qué actitud debemos adoptar ante un deportista con FA?

Se sabe que la FA causa una variedad de síntomas en la población general, incluyendo palpitaciones, disnea y fatiga generalizada (9). Cuando estos síntomas están presentes en el deportista altamente entrenado, son particularmente molestos e incómodos, pudiendo causar una marcada disminución en el rendimiento o incluso hacer que el atleta no pueda competir. 

Tanto en Estados Unidos como en Europa se sugiere que los deportistas con FA sintomática y asintomática sin cardiopatía estructural con respuesta ventricular apropiada con el esfuerzo continúen practicando deporte (10,11).  Sin embargo, sabemos las dificultades que tienen muchos deportistas para realizar actividades de alto rendimiento a altas frecuencias cardíacas. Para ello se pueden emplear fármacos frenadores, tales como los betabloqueantes y calcioantagonistas, pero sabemos que estos fármacos pueden frenar tanto la frecuencia cardíaca que son mal tolerados y la adherencia terapéutica es muy baja. Además, los betabloqueantes están prohibidos en algunos deportes de competición (10). Los agentes antiarrítmicos pueden ser una alternativa para una estrategia de control del ritmo. Sin embargo, estos agentes no están exentos de riesgos, como la proarritmia y la muerte súbita cardíaca. Además, los efectos secundarios a corto plazo y las toxicidades a largo plazo limitan su uso en una población más joven y saludable. Por ello, la ablación con catéter se ha convertido en una opción terapéutica atractiva en deportistas con FA.

La información actual sobre la ablación con catéter proviene de una población que en su mayoría no es deportista. En esta población general, la probabilidad de éxito del procedimiento está más directamente relacionada con las características del paciente que con la técnica específica. Los que tienen más probabilidades de obtener beneficio son aquellos con FA paroxística (FA de menos de 7 días de duración), sin enfermedad cardíaca subyacente y una aurícula izquierda no dilatada, con unas tasas de éxito que se acercan al 80% (12-14). Sin embargo, las personas con FA persistente (> 7 días) y prolongada (FA continua  > 1 año) pueden beneficiarse (15-17). Inicialmente se valoró que los pacientes necesitan fallar al menos con 1 fármaco antiarrítmico antes de plantear la ablación. Sin embargo, dada la toxicidad conocida de los agentes antiarrítmicos y el éxito de la ablación, ahora se está aceptando la ablación como una estrategia inicial de control del ritmo, al menos para la FA paroxística (15,16).

¿Qué estudios tenemos en la actualidad? En la población general, los ensayos clínicos aleatorizados que compararon la ablación con el tratamiento con fármacos antiarrítmicos han demostrado una mayor probabilidad de mantenerse libre de arritmias postablación. En el estudio RAAFT (primera línea de ablación por radiofrecuencia frente a fármacos antiarrítmicos para el tratamiento de FA), los pacientes con FA paroxística aleatorizados a ablación con catéter tuvieron una mayor probabilidad de mantener ritmo sinusal a 2 años (45% frente a 28%; p = 0,02) (18). En el estudio A4, los pacientes con ablación tenían una incidencia de ritmo sinusal a un año del 89% en comparación con el 23% (p <0,001) en el brazo antiarrítmico (12). En el estudio MANTRA-PAF (ablación por radiofrecuencia versus tratamiento con fármacos antiarrítmicos en FA paroxística), los pacientes aleatorizados a ablación era más probable que estuviesen libres de FA a los 2 años de seguimiento (85% vs 71%, p = 0.004), y la calidad de vida fue más alta en ellos (13).  En el estudio cryoablation STOP-AF (Atorvastatin para la prevención de la FA), el 70% de los aleatorizados a ablación permanecieron libres de FA a los 12 meses, en comparación con el 7.3% de los aleatorizados a fármacos antiarrítmicos (14). Y hay otros estudios que muestran una mayor probabilidad de mantener ritmo sinusal con la ablación (14, 18-20).

No hay ensayos controlados aleatorios de la ablación en deportistas. Los estudios iniciales de ablación en atletas con FA se realizaron en deportistas con síntomas incapacitantes después de un tratamiento farmacológico fallido. Así, por ejemplo, de los 20 participantes reclutados que se sometieron a aislamiento de la vena pulmonar (PVI), 90% no tuvieron FA durante un período de seguimiento de 36 meses y todos los participantes demostraron una mejor capacidad de ejercicio posterior a la ablación y una mejor calidad de vida (21). Además, todos los participantes se consideraron elegibles para continuar realizando su deporte y pudieron reiniciar su actividad deportiva.

Los estudios de seguimiento de PVI mediante ablación por radiofrecuencia (RFA) reforzaron las buenas tasas iniciales de éxito y la evidencia de durabilidad en los deportistas de resistencia (22,23). Cuando se realizaron ablaciones múltiples, los atletas con FA solitaria demostraron tasas más altas sin arritmias en un año cuando se compararon con sus controles no atletas (23).

Actualmente, el tratamiento de la FA en deportistas carece de ensayos clínicos aleatorizados y controlados que ayuden a guiar la terapia. Sin embargo, los estudios de casos y controles disponibles han demostrado resultados alentadores para la RFA como terapia para los atletas con FA sintomática.

Siempre sería recomendable que las decisiones de tratamiento sean compartidas entre el deportista y el médico. Los deportistas con episodios infrecuentes y síntomas mínimos pueden elegir una estrategia simple de control de la frecuencia con fármacos; mientras que los deportistas con síntomas más preocupantes o con episodios más frecuentes de FA, se debería consensuar la estrategia a seguir. Los riesgos y beneficios de los agentes antiarrítmicos deben equilibrarse con los riesgos y beneficios de la ablación, que empieza a ser considerada como de elección en un porcentaje muy importante de deportistas.
Recientemente se acaba de publicar una revisión donde se considera la definición de un nuevo síndrome, debido a la cada vez más frecuente evidencia de presencia de FA en atletas de resistencia altamente entrenados que realizan ejercicios de resistencia vigorosos o extenuantes. Los autores subrayan que podría considerarse como una entidad clínica única, y han creado el acrónimo de "PAFIYAMA" (Paroxysmal AF In Young And Middle-Aged Athletes) (24).

Referencias
  1. Go AS, Hylek EM, Phillips KA, et al. Prevalence of diagnosed atrial fibrillation in adults: National implications for rhythm management and stroke prevention: the anticoagulation and risk factors in atrial fibrillation (ATRIA) study. JAMA 2001;285:2370-5.
  2. Eckel RH, Jakicic JM, Ard JD, et al. 2013 AHA/ACC guideline on lifestyle management to reduce cardiovascular risk: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2014;63:2960-84.
  3. Abdulla J, Nielsen JR. Is the risk of atrial fibrillation higher in athletes than in the general population? A systematic review and meta-analysis. Europace 2009;11:1156-9.
  4. Baldesberger S, Bauersfeld U, Candinas R, et al. Sinus node disease and arrhythmias in the long-term follow-up of former professional cyclists. Eur Heart J 2008;29:71-8.
  5. Henry WL, Morganroth J, Pearlman AS, et al. Relation between echocardiographically determined left atrial size and atrial fibrillation. Circulation 1976;53:273-9.
  6. Pelliccia A, Maron BJ, Di Paolo FM, et al. Prevalence and clinical significance of left atrial remodeling in competitive athletes. J Am Coll Cardiol 2005;46:690-6.
  7. Coote JH, White MJ. Crosstalk proposal: bradycardia in the trained athlete is attributable to high vagal tone. J Physiol 2015;593:1745-7.
  8. Carpenter A, Frontera A, Bond R, Duncan E, Thomas G. Vagal atrial fibrillation: what is it and should we treat it? Int J Cardiol 2015;201:415-21.
  9. Dorian P, Paquette M, Newman D, et al. Quality of life improves with treatment in the canadian trial of atrial fibrillation. Am Heart J 2002;143:984-90.
  10. Maron BJ, Zipes DP. Introduction: eligibility recommendations for competitive athletes with cardiovascular abnormalities-general considerations. J Am Coll Cardiol 2005;45:1318-21.
  11. Pelliccia A, Fagard R, Bjornstad HH, et al. Recommendations for competitive sports participation in athletes with cardiovascular disease: a consensus document from the Study Group of Sports Cardiology of the Working Group of Cardiac Rehabilitation and Exercise Physiology and the Working Group of Myocardial and Pericardial Diseases of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2005;26:1422-45.
  12. Jais P, Cauchemez B, Macle L, et al. Catheter ablation versus antiarrhythmic drugs for atrial fibrillation: the A4 study. Circulation 2008;118:2498-505.
  13. Cosedis Nielsen J, Johannessen A, Raatikainen P, et al. Radiofrequency ablation as initial therapy in paroxysmal atrial fibrillation. N Engl J Med 2012;367:1587-95.
  14. Packer DL, Kowal RC, Wheelan KR, et al. Cryoballoon ablation of pulmonary veins for paroxysmal atrial fibrillation: first results of the North American Arctic Front (STOP AF) pivotal trial. J Am Coll Cardiol 2013;61:1713-23.
  15. January CT, Wann LS, Alpert JS, et al. 2014 AHA/ACC/HRS guideline for the management of patients with atrial fibrillation: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. J Am Coll Cardiol 3014;64:e1-76.
  16. Camm AJ, Lip GY, De Caterina R, et al. 2012 focused update of the ESC guidelines for the management of atrial fibrillation: An update of the 2010 ESC guidelines for the management of atrial fibrillation: developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association. Eur Heart J 2012;33:2719-47.
  17. Calkins H, Kuck KH, Cappato R, et al. 2012 HRS/EHRA/ECAS expert consensus statement on catheter and surgical ablation of atrial fibrillation: recommendations for patient selection, procedural techniques, patient management and follow-up, definitions, endpoints, and research trial design: a report of the Heart Rhythm Society (HRS) Task Force on Catheter and Surgical Ablation of Atrial Fibrillation. Developed in partnership with the European Heart Rhythm Association (EHRA), a registered branch of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Cardiac Arrhythmia Society (ECAS); and in collaboration with the American College of Cardiology (ACC), American Heart Association (AHA), the Asia Pacific Heart Rhythm Society (APHRS), and the Society of Thoracic Surgeons (STS). Endorsed by the governing bodies of the American College of Cardiology Foundation, the American Heart Association, the European Cardiac Arrhythmia Society, the European Heart Rhythm Association, the Society of Thoracic Surgeons, the Asia Pacific Heart Rhythm Society, and the Heart Rhythm Society. Heart Rhythm 2012;9:632-96.
  18. Morillo CA, Verma A, Connolly SJ, et al. Radiofrequency ablation vs. antiarrhythmic drugs as first-line treatment of paroxysmal atrial fibrillation (RAAFT-2): a randomized trial. JAMA 2014;311:692-700.
  19. Pappone C, Santinelli V, Manguso F, et al. Pulmonary vein denervation enhances long-term benefit after circumferential ablation for paroxysmal atrial fibrillation. Circulation 2004;109:327-34. 
  20.  Wilber DJ, Pappone C, Neuzil P,et al. Comparison of antiarrhythmic drug therapy and radiofrequency catheter ablation in patients with paroxysmal atrial fibrillation: a randomized controlled trial. JAMA 2010;303:333-40. 
  21. Furlanello F, Lupo P, Pittalis M, et al. Radiofrequency catheter ablation of atrial fibrillation in athletes referred for disabling symptoms preventing usual training schedule and sport competition. J Cardiovasc Electrophysiol 2008;19:457-62. 
  22. Koopman P, Nuyens D, Garweg C, et al. Efficacy of radiofrequency catheter ablation in athletes with atrial fibrillation. Europace 2011;13:1386-93. 
  23. Calvo N, Mont L, Tamborero D,et al. Efficacy of circumferential pulmonary vein ablation of atrial fibrillation in endurance athletes. Europace 2010;12:30-6.  
  24. Sanchis-Gomar F, Perez-Quilis C,  Lippi G, et al. Atrial fibrillation in highly trained endurance athletes- description of a síndrome. International Journal of Cardiology 226 (2017) 11–20.

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