💻 Dr. Fernando de la Guía
@Cardio_delaGuia
Fibrilación Auricular en Deportistas.
Como sabemos la fibrilación auricular (FA) es la arritmia más común en la práctica clínica y su prevalencia va a incrementarse durante la próxima década, y es la responsable de una morbilidad considerable con afectación de la calidad de vida (1). También estamos viendo deportistas saludables que realizan ejercicios de resistencia intensos y vigorosos que tienen mayor riesgo de desarrollar fibrilación auricular; pero por otra parte todos los estamentos recomiendan el ejercicio regular para mejorar la capacidad cardiovascular y reducir la mortalidad (2). Recientes metanálisis sugirieron que la tasa de FA en los atletas es más alta que en los controles, de tal manera que la FA y flutter auricular pueden ser más comunes en los atletas entrenados aeróbicamente que en los atletas sin entrenamiento aeróbico (3).
¿Por
qué se produce la FA en atletas? El origen es multifactorial. Las adaptaciones
fisiológicas al ejercicio intenso sirven para aumentar la oxigenación del
músculo esquelético durante una actividad marcada y excesiva. Se piensa que
algunos de estos mecanismos de adaptación a la recurrente sobrecarga de presión
auricular pueden conducir a tasas más altas de FA. De hecho, uno de los mayores
predictores independientes del riesgo de FA es el tamaño de la aurícula
izquierda (5), de tal manera que algunos estudios demostraron dimensiones
aumentadas de la aurícula en los atletas en comparación con la población
general. El aumento en el estiramiento y tensión de la pared auricular puede
jugar un papel en el desarrollo de la FA (6).
El
sistema nervioso autónomo también juega un papel importante
tanto
en el inicio como en el mantenimiento de la FA. Los deportistas altamente
entrenados desarrollan un tono parasimpático aumentado, con un tono vagal alto.
Con el desacondicionamiento, los episodios de FA pueden verse disminuidos (7,8).
Independientemente del mecanismo, la
FA no valvular se asocia con mayores tasas de morbilidad y mortalidad tanto en
atletas como en la población general. Además, los efectos de la FA en
la calidad de vida, en particular para el deportista, pueden ser extremos. Sin
embargo, el algoritmo de tratamiento óptimo para el manejo de atletas con FA no
ha sido bien dilucidado.
¿Qué
actitud debemos adoptar ante un deportista con FA?
Se sabe que la FA causa una variedad de síntomas en la población general, incluyendo palpitaciones, disnea y fatiga generalizada (9). Cuando estos síntomas están presentes en el deportista altamente entrenado, son particularmente molestos e incómodos, pudiendo causar una marcada disminución en el rendimiento o incluso hacer que el atleta no pueda competir.
Tanto en Estados Unidos como en Europa se sugiere que los deportistas con FA sintomática y asintomática sin cardiopatía
estructural con respuesta ventricular apropiada con el esfuerzo continúen
practicando deporte (10,11). Sin
embargo, sabemos las dificultades que tienen muchos deportistas para realizar
actividades de alto rendimiento a altas frecuencias cardíacas. Para ello se
pueden emplear fármacos frenadores,
tales como los betabloqueantes y calcioantagonistas, pero sabemos que estos
fármacos pueden frenar tanto la frecuencia cardíaca que son mal tolerados y la
adherencia terapéutica es muy baja. Además, los betabloqueantes están
prohibidos en algunos deportes de competición (10). Los agentes antiarrítmicos pueden
ser una alternativa para una estrategia de control del ritmo. Sin embargo,
estos agentes no están exentos de riesgos, como la proarritmia y la muerte
súbita cardíaca. Además, los efectos secundarios a corto plazo y las
toxicidades a largo plazo limitan su uso en una población más joven y
saludable. Por ello, la ablación con
catéter se ha convertido en una opción terapéutica atractiva en deportistas con
FA.
La información actual sobre la ablación con catéter proviene de una
población que en su mayoría no es deportista. En esta población general, la
probabilidad de éxito del procedimiento está más directamente relacionada con
las características del paciente que con la técnica específica. Los que tienen más probabilidades de obtener
beneficio son aquellos con FA paroxística (FA de menos de 7 días de duración),
sin enfermedad cardíaca subyacente y una aurícula izquierda no dilatada, con
unas tasas de éxito que se acercan al 80% (12-14). Sin embargo, las
personas con FA persistente (> 7 días) y prolongada (FA continua > 1 año) pueden beneficiarse (15-17). Inicialmente
se valoró que los pacientes necesitan fallar al menos con 1 fármaco antiarrítmico
antes de plantear la ablación. Sin embargo, dada la toxicidad conocida de los
agentes antiarrítmicos y el éxito de la ablación, ahora se está aceptando la ablación como una estrategia inicial de
control del ritmo, al menos para la FA paroxística (15,16).
¿Qué estudios
tenemos en la actualidad? En la población general, los ensayos clínicos aleatorizados
que compararon la ablación con el tratamiento con fármacos antiarrítmicos han
demostrado una mayor probabilidad de mantenerse libre de arritmias postablación.
En el estudio RAAFT (primera línea de ablación por radiofrecuencia frente a
fármacos antiarrítmicos para el tratamiento de FA), los pacientes con FA
paroxística aleatorizados a ablación con catéter tuvieron una mayor
probabilidad de mantener ritmo sinusal a 2 años (45% frente a 28%; p = 0,02) (18).
En el estudio A4, los pacientes con ablación tenían una incidencia de ritmo
sinusal a un año del 89% en comparación con el 23% (p <0,001) en el brazo
antiarrítmico (12). En el estudio MANTRA-PAF (ablación por radiofrecuencia
versus tratamiento con fármacos antiarrítmicos en FA paroxística), los pacientes
aleatorizados a ablación era más probable que estuviesen libres de FA a los 2
años de seguimiento (85% vs 71%, p = 0.004), y la calidad de vida fue más alta en
ellos (13). En el estudio cryoablation STOP-AF (Atorvastatin para la
prevención de la FA), el 70% de los aleatorizados a ablación permanecieron
libres de FA a los 12 meses, en comparación con el 7.3% de los aleatorizados a
fármacos antiarrítmicos (14). Y hay otros estudios que muestran una mayor
probabilidad de mantener ritmo sinusal con la ablación (14, 18-20).
No hay ensayos controlados aleatorios de la ablación en deportistas. Los
estudios iniciales de ablación en atletas con FA se realizaron en deportistas
con síntomas incapacitantes después de un tratamiento farmacológico fallido. Así,
por ejemplo, de los 20 participantes reclutados que se sometieron a aislamiento
de la vena pulmonar (PVI), 90% no tuvieron FA durante un período de seguimiento
de 36 meses y todos los participantes demostraron una mejor capacidad de
ejercicio posterior a la ablación y una mejor calidad de vida (21). Además, todos
los participantes se consideraron elegibles para continuar realizando su
deporte y pudieron reiniciar su actividad deportiva.
Los estudios de seguimiento de PVI mediante ablación por radiofrecuencia (RFA) reforzaron las buenas tasas iniciales de éxito y la evidencia de durabilidad en los deportistas de resistencia (22,23). Cuando se realizaron ablaciones múltiples, los atletas con FA solitaria demostraron tasas más altas sin arritmias en un año cuando se compararon con sus controles no atletas (23).
Los estudios de seguimiento de PVI mediante ablación por radiofrecuencia (RFA) reforzaron las buenas tasas iniciales de éxito y la evidencia de durabilidad en los deportistas de resistencia (22,23). Cuando se realizaron ablaciones múltiples, los atletas con FA solitaria demostraron tasas más altas sin arritmias en un año cuando se compararon con sus controles no atletas (23).
Actualmente, el tratamiento de la FA en deportistas carece de ensayos
clínicos aleatorizados y controlados que ayuden a guiar la terapia. Sin
embargo, los estudios de casos y controles disponibles han demostrado
resultados alentadores para la RFA como terapia para los atletas con FA
sintomática.
Siempre sería recomendable que las decisiones de tratamiento sean compartidas entre el deportista y el médico. Los deportistas con episodios infrecuentes y síntomas mínimos pueden elegir una estrategia simple de control de la frecuencia con fármacos; mientras que los deportistas con síntomas más preocupantes o con episodios más frecuentes de FA, se debería consensuar la estrategia a seguir. Los riesgos y beneficios de los agentes antiarrítmicos deben equilibrarse con los riesgos y beneficios de la ablación, que empieza a ser considerada como de elección en un porcentaje muy importante de deportistas. Recientemente se acaba de publicar una revisión donde se considera la definición de un nuevo síndrome, debido a la cada vez más frecuente evidencia de presencia de FA en atletas de resistencia altamente entrenados que realizan ejercicios de resistencia vigorosos o extenuantes. Los autores subrayan que podría considerarse como una entidad clínica única, y han creado el acrónimo de "PAFIYAMA" (Paroxysmal AF In Young And Middle-Aged Athletes) (24).
Siempre sería recomendable que las decisiones de tratamiento sean compartidas entre el deportista y el médico. Los deportistas con episodios infrecuentes y síntomas mínimos pueden elegir una estrategia simple de control de la frecuencia con fármacos; mientras que los deportistas con síntomas más preocupantes o con episodios más frecuentes de FA, se debería consensuar la estrategia a seguir. Los riesgos y beneficios de los agentes antiarrítmicos deben equilibrarse con los riesgos y beneficios de la ablación, que empieza a ser considerada como de elección en un porcentaje muy importante de deportistas. Recientemente se acaba de publicar una revisión donde se considera la definición de un nuevo síndrome, debido a la cada vez más frecuente evidencia de presencia de FA en atletas de resistencia altamente entrenados que realizan ejercicios de resistencia vigorosos o extenuantes. Los autores subrayan que podría considerarse como una entidad clínica única, y han creado el acrónimo de "PAFIYAMA" (Paroxysmal AF In Young And Middle-Aged Athletes) (24).
Referencias
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