💻 Dr. Fernando de la Guía
@Cardio_delaGuia
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En este post de cardiología del deporte
vamos a tratar un tema muy interesante: el prolapso de la válvula
mitral (PVM).
Se trata de un problema valvular
(valvulopatía) bastante frecuente, que consiste en una degeneración
mixomatosa (engrosamiento) de la válvula mitral que ocasiona un
desplazamiento anómalo de alguna de sus valvas hacia la aurícula izquierda
durante la sístole ventricular (contracción del corazón) sobrepasando el
anillo mitral en más de 2 mm. Para su diagnóstico es imprescindible la
realización de una ecocardiografía, que nos aporta información muy
concreta y valiosa sobre la repercusión que puede tener este problema valvular,
sobre todo el grado de insuficiencia mitral.
La prevalencia del PVM está entre el
1,2 al 2,5% dependiendo de poblaciones, siendo más frecuente en mujeres
de mediana edad, se presenta de forma aislada (sin otros problemas
añadidos), aunque también puede asociarse a enfermedades del tejido conectivo
(síndrome de Marfan, síndrome de Ehlers-Danlos, pseudoxantoma elástico u
osteogénesis imperfecta) o cardiopatía congénitas (comunicación interauricular,
enfermedad de Ebstein, miocardiopatía hipertrófica). Se postula una transmisión
genética autonómica dominante con penetrancia incompleta o dependiente de la
edad.
Tal y como decíamos los síntomas están
relacionados con la insuficiencia mitral, que en los casos más graves
genera en el paciente la presencia de falta de aire con fatigabilidad
importante, sensación de palpitaciones y dolor torácico bastante atípico e
inespecífico. Es cierto que si la severidad es importante, se ha asociado con
presencia de mayor número de accidentes tromboembólicos, endocarditis
infecciosa y muerte súbita (MS). Estos casos de muerte súbita podrían
deberse a la mayor dilatación de cavidades e insuficiencia cardíaca secundaria
a insuficiencia mitral severa, así como la presencia de arritmias ventriculares
malignas, aunque la base estructural de esta inestabilidad eléctrica
sigue siendo una incertidumbre.
Muerte súbita cardíaca
y prolapso valvular mitral
Adentrándonos en el tema de
la MS en relación con el PVM hay que destacar un registro italiano
con 650 adultos con menos de 40 años fallecidos por MS, identificándose 43
casos con PVM, es decir un 7% del total (26 mujeres, 60% del total). Cuando se
analizaron los ECG de estos pacientes se comprobó que un 83% presentaban ondas
T invertidas en derivaciones inferiores y todos tenían arritmias
ventriculares con morfología de bloqueo de rama derecha, y en el 70% había
afectación de ambas valvas mitrales (prolapso bivalvular: “Bileaflet
Prolapse”). Además se halló fibrosis en el ventrículo
izquierdo más frecuente en los músculos papilares en
todos los individuos y a nivel de la pared ínfero-basal en
casi el 90% de ellos. Estos datos como luego veremos son muy importantes de
cara al pronóstico.
Se aconseja la realización de resonancia
cardíaca con contraste (realce tardío de gadolinio), ya que
se ha comprobado que las personas con arritmias ventriculares
complejas (con presencia de bloqueo rama derecha o taquicardias ventriculares
polimórficas) presentan una “bileaflet prolapse” en un 70%, y
un realce tardío con gadolinio en un 93% de los casos en comparación
con aquellos sin arritmia, donde solo se observó realce tardío en un 14%, dato
que implica fibrosis ventricular izquierda (zonas arritmogénicas),
lo que cual es importante porque hay mayor riesgo de arritmias ventriculares y
MS.
Dato a resaltar es que los casos de MS
se produjeron principalmente en reposo (más del 80%) y no con la
realización de actividades físicas. Estos pacientes ya habían
presentado síntomas de palpitaciones e incluso estaban tratados en
betabloqueantes (un 20%). Así pues el PVM se ha asociado con una mayor
predisposición a la MS cardíaca arritmogénica, que es la complicación
más temida de este trastorno valvular. Un dato que se debe resaltar es que la
mayoría de los fallecidos con un diagnóstico prematuro de PVM no tuvieron una
insuficiencia mitral severa, por lo que es muy importante una
estratificación del riesgo de MS.
¿El PVM exacerba el riesgo de MS en los deportistas?
Está cuestión no está clara. Conviene
destacar otro estudio italiano en jóvenes atletas competitivos, donde el PVM se
detectó en el 2,9% de los 7449 atletas estudiados. Durante un período de
seguimiento de 8 ± 2 años, no se informó de ningún episodio de MS, con solo un
0.5% por año de eventos adversos (disnea, insuficiencia mitral progresiva con
dilatación del ventrículo izquierdo, accidente cerebrovascular isquémico y
fibrilación auricular) que precisaron de hospitalización, más habituales en
atletas de mayor edad, con mayor afectación valvular y con mayor presencia de
arritmias ventriculares en la evaluación inicial. Destacar que los deportistas
con PVM aislado o con una insuficiencia mitral leve no tuvieron eventos
adversos.
¿Está restringido el deporte competitivo
en personas con PVM?
La respuesta es NO. Hay que
individualizar.
- Los que están participando de forma activa y
presentan una insuficiencia leve a moderada pueden participar en cualquier
deporte competitivo.
- El actual panel de consenso (Task
Force 5) de la American Heart Association y American
College of Cardiology no hace ninguna recomendación específica,
con la excepción de que en caso de disfunción ventricular izquierda,
presencia de arritmias ventriculares en estudio Holter-ECG o antecedentes
familiares de MS, la actividad física en individuos con PVM se debe
restringir a deportes competitivos de baja intensidad.
- En estas Task Force se indica que los pacientes
con insuficiencia mitral deben ser evaluados anualmente para determinar su
aptitud para la participación en competiciones deportivas (clase IC),
recomendando una ergometría en la que se alcance al menos, el nivel de
intensidad que desarrollará en competición (Clase IC).
- En caso de insuficiencia mitral leve a moderada
en ritmo sinusal, con un ventrículo izquierdo no dilatado y con una
presión pulmonar normal, indican que pueden participar en deportes de
competición (clase IC), pero en caso de presentar una regurgitación
moderada en ritmo sinusal. FEVI >60% con ventrículo izquierdo
ligeramente dilatada, puede ser razonable participar en deportes de
competición pero con un nivel de evidencia IIa-C.
Pero es muy importante conocer la
existencia de unos marcadores específicos de mayor riesgo
de muerte súbita cardíaca en estos deportistas. Estos son:
Ante la presencia
de estos hallazgos, tendremos que tomar decisiones que no pueden ser del gusto
del deportista y su entorno, pero siempre debemos pensar en la seguridad del
atleta.
REFERENCIAS
Gati S, Malhotra A, Sharma S. Heart 2018. Epub ahead of print.
doi:10.1136/heartjnl-2018-313372
Nalliah CJ, Mahajan R, Elliott AD, et al. Mitral valve prolapse and
sudden cardiac death: a systematic review and meta-analysis. Heart
Published Online First: 21 September 2018. doi: 10.1136/heartjnl-2017-312932
Basso C et al. Arrhythmic Mitral Valve Prolapse and Sudden Cardiac
Death. Circulation 2015; 132: 556-66.
Bonow RA et al. Task Force 5. Valvular Heart Disease. AHA/ACC. JACC 2015;
66 (21): 2385-92.