Arritmias identificadas con un Apple Watch

💻 Dr. Fernando de la Guía @Cardio_delaGuia


Apple Heart Study identifica Fibrilación Auricular en usuarios de Apple Watch

En el último congreso americano de cardiología #ACC19 se presentó un estudio innovador (Apple Heart Study), donde se pone en evidencia como la nueva tecnología portátil puede ayudar a detectar posibles problemas de salud, en concreto, alteraciones del ritmo (arritmias). 

El Apple Watch tiene un sistema (fotopletimografía) o técnica óptica no invasiva que utiliza luz para detectar cambios en el volumen de la sangre de la piel en el lecho microvascular, calculando los intervalos de tiempo entre pulso (tacograma) que puede medir la actividad del flujo sanguineo y detectar alteraciones del ritmo cardiaco. 

La presencia de 5 lecturas de tacograma sugestivas de arritmia (fibrilación auricular) activan una notificación al usuario a través de un iPhone, y después el usuario podría comunicarse con un médico para recibir un registro de electrocardiograma (ECG patch) y registrar los ritmos cardiacos. Tras enviar los registros ECG por correo electrónico para su análisis, el usuario podría discutir los resultados con un médico del estudio. 

Los participantes del estudio tenían más de 22 años, tenían un AppleWatch de la serie 1 a 3, un iPhone 5s o superior con una aplicación del estudio descargada, no podían tener antecedentes de arritmia auricular previa (ni fibrilación ni flutter auricular) ni toma de anticoagulantes orales (sintrom o directos). 

Se analizaron ("end-points" primarios) la presencia simultánea de fibrilación auricular (FA) en el ECG-patch y el tacograma, o la presencia de FA durante más de 30 segundos en el ECG-patch. 


Se inscribieron 419.297 participantes, durante un periodo de solo 8 meses, lo que indica el gran poder de las redes sociales para inscribir participantes, de los cuales 24.626 tenían 65 años o más. 

Durante el estudio, del total de participantes, se recibió una notificación de probable alteración del ritmo cardíaco en 2.161 personas (0.52%), siendo más frecuente en participantes mayores de 65 años, y más bajas entre los menores de 40 años. De los 2.161, solo 945 (44%) participaron en una 1ª visita o entrevista médica virtual (telesalud), y solo al 658 se les envío un parche ECG para confirmar la presencia de FA. De estos 658, sólo 450 participantes devolvieron el parche, es decir, los parches de ECG se enviaron al 70% de ellos, de los cuales el 68% devolvió estos parches para su análisis. 

Para la cohorte en su conjunto, incluidas todas las edades, hubo 86 notificaciones positivas para pulso irregular, y de ellas, 72 tenían fibrilación auricular en el parche ECG, lo que da un valor predictivo positivo de 0.84 ( IC del 95%, 0,76 - 0,92).



Un tema a destacar es la gran pérdida de participantes que tuvo el estudio. Es probable que muchos de ellos, al estar sin síntomas, no solicitaron la entrevista médica a pesar de recibir notificación. Hay un elevado número de falsos positivos (es decir, se considera que el paciente está enfermo, a pesar de que en realidad está sano), que debe ser tenido en cuenta antes de recomendar el uso indiscriminado de este dispositivo para detectar FA, porque podemos estar generando estudios innecesarios y ansiedad en aquellas personas que están esperando recibir la notificación. Esta notificación no equivale directa a presencia de FA. Sería recomendable obtener un valor predictivo positivo (VPP: probabilidad de tener la enfermedad si el resultado de la prueba diagnóstica es positivo) superior al 95%. Asi pues, a pesar de toda la información que se está reportando sobre este estudio, hay que subrayar que los primeros resultados no son muy alentadores, sobre todo, por la importante pérdida de individuos que tuvo, que ya de por si disminuye el valor del mismo.

En este estudio, sólo el 34% de las notificaciones presentaron un episodio de FA durante la monitorización del parche. Esta cifra inicial, del 34%, es baja. Por otro lado, en el grupo con el parche se pudo calcular el VPP del dispositivo. Ocurrieron 86 notificaciones del reloj que correspondieron con 72 episodios de FA en el monitoreo con el parche para un VPP de 84%. Esto significa que casi 2 de cada 10 individuos en los que el reloj emitió una alerta en realidad no tuvieron FA. Este valor resultó aún menor cuando el dispositivo analizó los tacogramas (VPP de 71%).

La presencia de fibrilacion auricular se identificó en el 34% de los que recibieron una notificación y usaron el parche de ECG.

¿Cómo explicamos estos resultados? Sabemos que la fibrilación auricular es una arritmia paroxística, es decir, que puede aparecer y desaparecer, particularmente al principio de la enfermedad. No es sorprendente que no se detecte en el control  posterior de parches de ECG.  El VPP para el tacograma fue del 71% y el VPP para la notificación fue del 84%. Aproximadamente la mitad de los participantes que recibieron una notificación de pulso irregular contactaron con un médico del estudio. Las encuestas posteriores mostraron que el 57% de los participantes que recibieron una alerta buscaron atención médica fuera del estudio, independientemente de si habían sido vistos virtualmente por un médico del estudio. 

Son resultados interesantes, pero la precisión del reloj y de la aplicación debe mejorar, pero es una piedra muy importante en el camino de la detección ambulatoria de la FA.  Como se está reflejando en diferentes foros, supone "un cambio de paradigma" en la forma en que se pueden realizar los estudios clínicos. 

Aquí analizamos los resultados principales: 

1. Edad media de los participantes: 40.81 (DE: 13) años. El 6% tenía ≥65 años, el 10% 55-64 años, el 32% tenía 40-54 años y la mayoría de los pacientes (52%) tenían menos de 40 años.

2. La mayoría de los participantes eran blancos (68%), 12% eran hispanos, 8% eran afroamericanos, 6% eran asiáticos y 2% tenían otra etnia mixta.

3. Durante aproximadamente 8 meses de control, se incluyeron 419.297 participantes: 2.161 recibieron una notificación (0.52%, IC 95%: 0.49-0.54), y 450 recibieron un parche de ECG.

4. De los que recibieron una notificación, el 3,2% tenía ≥65 años, el 1,3% entre 55-64 años, el 0,37% entre 40-54 años, y el 0,16% en <40 años.

5. Se detectó FA en el 34,0% de los participantes que habían recibido un parche de ECG, durante un tiempo promedio de uso de 6,3 días (tiempo medio de conexión: 13 días). El 34,8% de los 65 años o más tenía FA, el 41,2% de los 55-64 años, el 32,1% de los 40-54 años y el 18,4% de los 22-39 años.

6. El valor predictivo positivo (VPP) de los tacogramas irregulares, basado en la FA observada con el parche de ECG, fue de 0.71 (97.5% CI: 0.69-0.74). El VPP de las notificaciones de pulso irregular fue de 0,84 (IC del 95%: 0,76-0,92).

7. La encuesta de 90 días en 1376/2161 (64%) de los que recibieron una notificación reveló que el 15% de los participantes tenían FA antes de la inscripción en el estudio. 

8. 787 de los 1376 participantes (57%) que hicieron la encuesta contactaron a un médico que no pertenecía al estudio, y 218 (28%) comenzaron a tomar nueva medicación, 262 (33%) fueron remitidos a un especialista y 287 (36%) se sometieron a pruebas adicionales.

Conclusión
Sobre la base de estos datos, los investigadores concluyeron que el estudio Apple Heart fue un éxito, con 419.297 participantes inscritos en 8 meses. La tasa de notificación de pulso irregular fue baja, con 0.52% en el grupo general. El VPP de 0.84 para notificaciones respalda la capacidad de este sistema para identificar correctamente FA entre los notificados. Esta tecnología y su uso potencial ahora deben someterse a una investigación rigurosa en el contexto clínico.


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