Miocardiopatía Hipertrófica en Deportistas: ¿Regreso a la Competición?

Muy interesante revisión sobre el retorno a la competición en deportistas diagnosticados de miocardiopatía hipertrófica (MCH) publicada recientemente por parte de expertos internacionales en cardiología del deporte.

Esta revisión incide en los principios y limitaciones de la toma de decisiones con un enfoque específico en los riesgos de deportistas competitivos con MCH que desean volver a jugar.

En primer lugar destacan que la toma de decisiones debe ser compartida por todas las partes interesadas e involucradas (deportista, familiares, entrenadores deportivos, fisioterapeutas, médicos del equipo, cardiólogos, entrenadores y club deportivo, escuela, etc), siendo necesaria una discusión profunda de los posibles daños y beneficios de las diferentes opciones de tratamiento, incluida la participación continua en deportes competitivos, utilizando la mejor evidencia disponible, con una decisión final que debería ser aceptada por todas las partes.

En el momento actual, las restricciones han quedado más limitadas que hace años, ante los resultados de numerosos trabajos, y la toma de decisión se debe individualizar. Aunque la autonomía del paciente con respecto a la participación deportiva no es absoluta.

La proporción real de casos de muertes súbita cardíaca (MSC) atribuibles a la MCH es variable y puede depender de la calidad del examen post mortem para diferenciar la MCH de la hipertrofia ventricular izquierda (HVI) que se encuentra comúnmente en los atletas. Basándonos en varios trabajos podemos destacar:

-       La MCH representaba alrededor de un 1/3 de los casos de MSC.

-       La MCH sigue siendo una causa importante de MSC en atletas jóvenes.

-       Casi 2/3 de casos de MSC ocurrieron durante el esfuerzo.

-       La tasa anual de muerte súbita o eventos arrítmicos potencialmente mortales fue del 2%, con una edad media de 20,1 años en el momento del evento arrítmico y un riesgo mayor si el grosor del tabique era ≥ 20 mm. 

-       Los pacientes con uno o más marcadores de riesgo (antecedentes familiares de muerte súbita relacionada con MCH, síncope reciente inexplicado, episodios múltiples de taquicardia ventricular (TV) no sostenida, HVI severa de ≥ 30 mm, fracción de eyección <50%) tienen una indicación primaria para un desfibrilador implantable (DAI) y una tasa de eventos prevista para TV o fibrilación ventricular (FV) del 4% por año.

-       La estratificación del riesgo y el uso selectivo de DAI han mejorado enormemente la mortalidad relacionada con la MCH.

-       Se dispone de datos limitados sobre el uso de DAI en atletas de competición con MCH. Hay evidencia inicial que la participación deportiva continua de los deportistas con MCH y DAI puede ser segura, aunque el pequeño tamaño de las muestras estudiadas no permite sacar conclusiones definitivas.

-       En USA la tasa de muerte cardiovascular fue cinco veces mayor entre los afroamericanos y otras minorías que entre los deportistas blancos. Pero en un estudio en el Reino Unido no se encontró diferencias en relación con la raza, por lo que estos hallazgos divergentes con respecto a la relación de la raza y la MSC pueden reflejar una diferencia en el riesgo entre los atletas jóvenes que realizan ejercicio extenuante en comparación con un curso clínico más benigno en pacientes mayores con MCH. 

-       La MCH también representa una mayor proporción de casos en deportistas masculinos de baloncesto (23,3%) y fútbol americano (25%) que en otros deportes, por lo que se subraya la necesidad de mayor precaución cuando se considere a estos deportistas.

-       Es impredecible cuantificar el riesgo de MSC en deportistas con MCH. Las calculadoras de riesgo no son aplicables a atletas jóvenes, como son la ESC HCM Risk-SCD Score que estima el riesgo a 5 años de MSC en pacientes con MCH, pero establece específicamente que no debe usarse en deportistas de élite o competitivos o pacientes con <16 años.

-       El riesgo anual de MSC en atletas jóvenes con MCH es de entre 0,1% y 6,6% anual dependiendo de la población deportista.

-       Estudios recientes demuestran que el ejercicio es beneficioso para los pacientes mayores con MCH. Programas de entrenamiento de 16 semanas de ejercicio de intensidad moderada resultaron en un aumento pequeño pero significativo en la capacidad de ejercicio en pacientes adultos mayores. Y el ejercicio intensivo o vigoroso durante toda la vida se correlacionó con una función diastólica favorable y no se asoció con arritmias ventriculares.

-       ¿Los eventos arrítmicos son más frecuentes durante el descanso, el sueño o el ejercicio? Un estudio canadiense indica que el 71% de los casos ocurrieron durante el sueño, el descanso o la actividad ligera. Un estudio británico mostró que la MSC durante el ejercicio ocurrió en solo en el 23% de individuos, limitándose a varones más jóvenes (edad 30 ± 11 años). Otro estudio de 1306 casos de MSC en atletas jóvenes, incluidos 302 de MCH, el 74% de los eventos ocurrieron durante la práctica o la competencia.

-       Si bien la MSC puede ocurrir en cualquier momento en pacientes con MCH, la evidencia sugiere que el ejercicio intenso es un factor de riesgo de taquiarritmias ventriculares potencialmente letales, especialmente en varones más jóvenes.

-       ¿La descalificación deportiva disminuye la MSC? La evidencia disponible es limitada. Resaltan un estudio que, aunque no tuvo el poder de proporcionar conclusiones definitivas, reflejan que la detección temprana de MCH en atletas competitivos seguida de la descalificación deportiva condujo a una reducción del riesgo de mortalidad del 73%. 

Recomendamos la lectura completa de esta revisión, donde concluyen que la edad temprana es el período de mayor riesgo de MSC inesperada en pacientes con MCH, que ningún estudio hasta la fecha apoya directamente la seguridad de los atletas jóvenes con MCH que participan en deportes competitivos, mientras que se disponen de datos muy limitados que sugieren que la descalificación de los deportes competitivos puede prevenir la MSC. La toma de decisiones compartida en cardiología deportiva implica una discusión compleja, pero imprescindible en el momento actual.

Dr. Fernando de la Guía @Cardio_delaGuia



REFERENCIA

Return to play with hypertrophic cardiomyopathy: are we moving too fast? A critical review.

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