Artículo del grupo italiano de Padua, que cuenta con interesantes
trabajos en el campo de la cardiología del deporte, que remarca lo
complicado que es llegar a un diagnóstico precoz de causas de muerte súbita cardiaca
en relación con el deporte.
Se reporta un caso de un futbolista profesional de 31 años,
con antecedentes familiares y personales negativos, fue encontrado muerto en
su habitación, en la víspera de un partido de fútbol, que contaba con un
estudio médico previo (exploración física y ECG en reposo) que se había realizado
unos días antes del suceso y no presentaba ninguna anomalía, salvo un bloqueo
incompleto de rama derecha (BRD) y una leve desviación del eje derecho,
características que no se consideran anormales según las recomendaciones
actuales para la interpretación del ECG del deportista.
Unos meses antes se había realizado una prueba de esfuerzo (PE) que había
mostrado latidos o complejos ventriculares prematuros (CVP) aislados inducidos
por el esfuerzo con dos morfologías, y una PE realizada un año antes que también
mostraba CVP con patrón de bloqueo de rama izquierda (BRI). El ecocardiograma fue
normal y no se realizaron más exámenes.
COMENTARIO
El cribado o screening previo a la participación (PPS en inglés:
Preparticipation screening) para la elegibilidad para el deporte de competición
tiene como objetivo identificar a los deportistas con enfermedades cardíacas con
riesgo de arritmias ventriculares potencialmente mortales.
Este PPS es obligatorio en Italia desde 1982 y en los 20 años posteriores
se ha conseguido reducir en un 90% la tasa de muerte súbita cardiaca (MSC) en
los deportistas.
En deportistas no profesionales incluye la historia clínica, la
exploración física y el ECG de reposo y PE; mientras que los deportistas profesionales
deben realizarse también una ecocardiografía completa cada dos años.
Evidentemente este PPS puede fallar y lamentablemente la MSC en los
atletas sigue produciéndose. La razón principal es que la MSC puede darse después
del PPS (miocarditis aguda o miocardiopatías de aparición tardía) o quedan por
debajo de la sensibilidad de las pruebas diagnósticas estándar (por ejemplo, la
enfermedad arterial coronaria no crítica), aunque como se indica en este trabajo,
el PPS puede fallar porque se pasan por alto o se subestiman signos anormales
sutiles.
Aquí se trata de una miocardiopatía arritmogénica (MA), que es la
principal causa de MSC entre los deportistas en Italia, que se trata de una
enfermedad genética en la que se evidencia una cicatrización fibro-grasa progresiva
del miocardio, apreciándose anomalías de despolarización y repolarización
en el ECG, anormalidades en el movimiento de la pared y arritmias ventriculares
que pueden ser reveladas por el PPS.
En este futbolista la autopsia demostró una MA con afectación
biventricular, destacando que el examen macroscópico no evidenció
dilataciones ventriculares ni aneurismas. Además, el análisis genético
post-mortem para mutaciones de 174 genes asociados a enfermedades
cardiovasculares hereditarias fue negativo.
Es decir, muy complicado llegar al diagnostico precoz… un auténtico
problema para los que nos dedicamos al campo de la cardiología del deporte.
Se destaca en este trabajo una “moderna interpretación de las
extrasístoles ventriculares en el deportista”: La creencia tradicional
es que cuanto mayor sea la "carga" de CVP (es decir, mayos número),
mayor será la probabilidad de enfermedad.
Se destaca que hay que llevar cuidado con este tema, ya que un
pequeño número de CVP registrado durante una PE podría ser considerado un
hallazgo trivial. En este futbolista, la ecocardiografía normal probablemente
tranquilizó sobre la naturaleza benigna de la arritmia y no se prescribieron
más pruebas. Sin embargo, cada vez hay más evidencias de que las enfermedades
caracterizadas por una cicatrización ventricular segmentaria y no isquémica,
como la MA temprana, pueden presentarse clínicamente con CVP inducidos por el
ejercicio, en ausencia de anomalías en el ECG de reposo o en la ecocardiografía.
La interpretación moderna de los CVP en los deportistas se basa
principalmente en la morfología del complejo QRS ectópico y en el
comportamiento durante la PE, más que en el recuento de CVP (Tabla).
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Tabla.
Interpretación moderna de los complejos
ventriculares prematuros en el deportista. La carga arrítmica (número de CVP)
no es predictiva de una enfermedad subyacente. |
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Probabilidad de enfermedad |
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Más baja |
Más alta |
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Características
de los CVP |
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Complejo
QRS |
BRD/QRS
estrecho (fascicular) BRI/eje
inferior (infundibular) |
BRD/
QRS ancho BRI/
eje superior |
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Morfología |
Simple |
Multiple |
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Respuesta
al ejercicio |
Reducción/Supresión |
Persistencia/Aumento |
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Complejidad |
Aislada |
Repetición |
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Fenómeno
“R on T” |
No |
Sí |
|
Otras
anomalías clínicas |
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Antecedentes
familiares de MSC prematura/ cardiomiopatía |
No |
Sí |
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Antecedentes
de presíncope/síncope |
No |
Sí |
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Alteraciones
ECG |
Ausentes |
Presentes |
|
Anomalías
Ecocardiograma |
Ausentes |
Presentes |
Las arritmias ventriculares con patrón BRD (que sugiere un origen
ventricular izquierdo) o con múltiples morfologías (polimorfas) que aparecen
sólo durante el ejercicio tienen el mayor riesgo de un sustrato miocárdico
oculto subyacente y deben conducir a la prescripción de una Cardio-resonancia incluso
si la ecocardiografía es normal.
En conclusión, el PPS puede no diagnosticar la miocardiopatía
arritmogénica si la enfermedad es segmentaria o afecta predominantemente al
ventrículo izquierdo, ya que la cicatrización ventricular focal puede no causar
anomalías en el ECG o en el ecocardiograma. En este caso, los CVP inducidos en
la PE pueden ser la única pista de las anomalías estructurales subyacentes, que
pueden revelarse mediante la caracterización tisular con Cardio-resonancia.
Referencia
Sudden
death of an athlete due to concealed arrhythmogenic cardiomyopathy: Why
preparticipation screening did fail.
- Alessandro Zorzi , Carlo Moreschi , Cristina Basso, Gaetano Thiene.
- International Journal of Cardiology. Available online 3 March 2022.
- https://doi.org/10.1016/j.ijcard.2022.02.035