Manejo del síncope en atletas ¿Qué debemos hacer?

Síncope en el atleta

El síncope se define como una pérdida transitoria de conciencia debida a hipoperfusión cerebral global, con recuperación posterior espontánea y completa. El presíncope se define como la presencia de aturdimiento, mareo o debilidad sin llegar a pérdida de conciencia. Es importante distinguir el síncope de otras causas de pérdida de conciencia, como convulsiones, trastornos metabólicos y accidentes cerebrovasculares o ataques isquémicos transitorios.

El síncope es un problema clínico común con una prevalencia estimada del 40% en la población general, representando un número importante de visitas a urgencias y hospitalizaciones. El atleta representa una población excepcional en el contexto de la evaluación y manejo del síncope por dos razones importantes:
    • Los atletas son considerados símbolos de una salud excepcional, la noticia de una muerte súbita es especialmente impactante y concita mucha discusión en la necesidad de realización de pruebas de screening.
    • La suspensión a largo plazo de las actividades deportivas puede provocar un gran problema emocional y psicológico en el atleta y su círculo.

Así pues, un estudio preciso y completo del síncope en los atletas es crucial para evitar resultados desfavorables y evitar restricciones deportivas indebidas a individuos atletas sanos.

Clasificación del Síncope

Un estudio publicado en atletas sometidos a control ECG mostró que un 6,2% de los atletas experimentaron un síncope en 5 años de seguimiento. El diagnóstico diferencial de un síncope es amplio, la gran mayoría de los episodios son secundarios a una causa benigna, y sólo un pequeño porcentaje es atribuible a la presencia de una cardiopatía estructural subyacente.

Se puede clasificar a los atletas con síncope en tres cohortes basándonos en el contexto cronológico del síncope:

a) Síncope relacionado con el ejercicio.
b) Síncope post-esfuerzo
c) Síncope por esfuerzo.

  • El síncope relacionado con el ejercicio es la forma más común (> 85% de los casos), con una etiologia neurocardiogénica, refleja o vasovagal. El síncope vasovagal, considerado una condición benigna, se suele producir con cambios posturales (pasar de una posición sentada a bipedestación), al experimentar miedo o angustia emocional tras unos desencadenantes específicos (visión de sangre o traumatismo). Suelen describir un pródromo de mareo, palidez, sensación de calor, diaforesis y náuseas o dolor epigástrico. El síncope situacional, como su nombre indica, tiende a ser reproducible con ciertas conductas o actividades (toser, defecar, micción). La deshidratación y la reducción del volumen intravascular pueden inducir un estado de hipotensión ortostática e inducir un episodio presincopal con parecidas características prodrómicas del síncope reflejo, pero sin pérdida de la conciencia.

  • Síncope post-esfuerzo: con frecuencia se produce cuando el ejercicio se para súbitamente, ocasionando una reducción brusca del retorno venoso y del gasto cardíaco. Así, un aumento agudo de la contractilidad miocárdica puede originar una activación del reflejo depresor cardiaco con inducción de una bradicardia paradójica. El atleta puede desarrollar una pérdida aguda del tono postural, hipotensión, e hipoperfusión transitoria cerebral (reflejo de Bezold-Jarisch). Los factores que contribuyen a este síncope incluyen la deshidratación y la reducción del volumen plasmático.

  • Síncope inmediatamente después del ejercicio: se produce cuando el deportista se mantiene en pie y, por lo general, es menos preocupante que el síncope durante el ejercicio.

El síncope que se produce durante el ejercicio puede ser el único síntoma que precede a la muerte súbita cardiaca. El diagnóstico diferencial debería incluir entidades con cardiopatía estructural: miocardiopatía hipertrófica (MCH), anomalías coronarias congénitas, displasia arritmogénica del ventrículo derecho (DAVD), canalopatías como el síndrome de QT largo (SQTL) o el síndrome de Brugada, miocarditis y la miocardiopatía espongiforme. Además, debemos mencionar la commotio cordis (conmoción cardíaca) como causa importante de síncope, que se caracteriza por muerte súbita cardiaca atribuible a contusión cardíaca tras traumatismo en la región precordial. El golpe de calor o hiponatremia también deben tenerse en cuenta en pacientes con síncope relacionado con el ejercicio.

La evaluación de un atleta con síncope

Una historia clínica completa es la piedra angular para la evaluación del atleta con síncope. Un atleta con pérdida de conciencia durante la práctica deportiva debe ser retirado inmediatamente de nuevas actividades deportivas hasta que se complete un estudio detallado. La Figura 1 muestra un enfoque algorítmico de evaluación de un atleta con un evento sincopal.

Evidentemente los atletas no pueden recordar todos los acontecimientos y con frecuencia es útil hablar con testigos presenciales (si los hubiera), incluido personal de entrenamiento, incidiendo en el estado clínico del paciente después del episodio sincopal. Las sacudidas mioclónicas o incontinencia intestinal o vesical pueden sugerir actividad convulsiva (aunque la hipoperfusión cerebral global también puede imitar estos hallazgos). Otros eventos peri-sincopales, tales como presencia de un ruido fuerte que precede al síncope, puede sugerir el diagnóstico de SQTL (Lancet 2008;372:750-63).

Muy importante es indagar sobre la presencia de mareos previos o síntomas presincopales, o dolor torácico, palpitaciones, y disnea. Hay que destacar que algunos atletas pueden minimizar los síntomas durante la consulta médica, en un intento de preservar el permiso médico para continuar con sus actividades atléticas.

Por último, la obtención de la historia familiar y social también es importante. Una historia familiar significativa de muertes inexplicables o trastornos genéticos conocidos debería iniciarnos a una investigación adicional. El uso de drogas ilícitas o sustancias que mejoran el rendimiento debe ser investigado.

Además de evaluar el aspecto general y los signos vitales, deberemos realizar la auscultación de posibles soplos cardíacos con maniobras especiales que pueden sugerir la presencia de una cardiopatía congénita o MCH. Todos los pulsos periféricos deben ser examinados para descartar valvulopatía y enfermedades aórticas.

Si tras la realización de una adecuada anamnesis y exploración no se obtienen conclusiones relativas (es decir, dolor en el pecho, dificultad para respirar, palpitaciones, cualquier episodio de síncope por esfuerzo), deberíamos realizar pruebas diagnosticas complementarias:

  • ECG de 12 derivaciones en reposo, que puede mostrar datos de hipertrofia ventricular izquierda, Síndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW), fibrilación auricular, isquemia, síndrome de Brugada o SQTL. Aunque la sensibilidad y especificidad del ECG como herramienta de detección ha mejorado, muchas causas de alto riesgo de síncope pueden no ser diagnosticadas con el ECG.

  • La ecocardiografía puede usarse para confirmar los resultados sugeridos en un ECG y evaluar mejor la anatomía cardiaca (MCH, DAVD). Debemos incluir imágenes del origen y el curso proximal de las arterias coronarias.

  • Si la enfermedad estructural necesita ser mejor evaluada, deberíamos emplear otras técnicas como la resonancia magnética cardiaca o el TAC. Los patrones de gadolinio pueden ayudar a hacer un diagnóstico de MCH, miocarditis, miocardiopatía espongiforme o miocardiopatías infiltrativas no diagnosticadas previamente como la hemocromatosis o la sarcoidosis.

  • Si el ECG en reposo y la ecocardiografía no aportan información y se sospecha de una etiología arrítmica, la prueba de esfuerzo para inducir arritmia puede ser útil, ya que tendría como objetivo imitar mejor el ejercicio durante el cual se produjo el evento sincopal (un corredor de larga distancia tendrá que mantener un ritmo constante durante un largo período de tiempo, mientras que un jugador de baloncesto tendrá que realizar ejercicios de entrenamiento de intervalos con carreras de velocidad y descanso).

  • El empleo de Holter-ECG de 24 horas tiene un papel limitado, de ahí que en ocasiones especiales pueda ser útil el empleo de holter implantable. Por último, el estudio electrofisiológico y ablación por radiofrecuencia pueden llevarse a cabo para confirmar y tratar a los pacientes con vías accesorias sospechosas o arritmias ventriculares.

  • Una herramienta relativamente nueva y potencialmente útil para evaluar a los pacientes es la aplicación del teléfono móvil que funciona como un dispositivo de monitorización, permitiendo "en tiempo real" la grabación y transmisión de los trazados en los atletas sintomáticos a consultores médicos, empleando el smartphone. Esta tecnología tiene el potencial de hacer diagnósticos más rápidos.

De acuerdo con las más recientes directrices de la AHA/ACC, el reconocimiento de los atletas con enfermedad cardiovascular debe incluir la detección sistemática de familias con enfermedad genética conocida, y el cribado sistemático de grandes poblaciones de atletas (escuela secundaria y atletas universitarios).


Figura 1. Enfoque algorítmico de evaluación de un atleta con un evento sincopal..


Conclusiones

El objetivo principal de la evaluación del atleta con síncope es determinar si existe enfermedad cardíaca subyacente y si puede continuar con la actividad atlética con seguridad.

Evidentemente el mal diagnóstico de una etiología potencialmente mortal puede tener consecuencias devastadoras, pero por otra parte el coste de diagnosticar una condición benigna como peligrosa o potencialmente mortal, puede llevar a la restricción innecesaria de la actividad física, con las consecuencias negativas económicas y psicosociales al deportista y su entorno.


Aunque la mayoría de las causas del síncope en el atleta son benignas, es recomendable realizar una evaluación completa que siempre debe comenzar por una historia clínica detallada, aspecto que a veces se nos olvida, dentro de este mundo médico cada vez más tecnológico.  


AUTOR
Dr. Fernando de la Guía
@Cardio_delaGuia 

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