TROMBOEMBOLISMO VENOSO EN DEPORTISTAS. PAPEL DE LOS ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS



DEPORTE Y ANTICOAGULACIÓN TRAS TROMBOEMBOLISMO VENOSO (TEV). QUÉ PUEDEN APORTAN LOS ANTICOAGULANTES DIRECTOS (DOAC).


La presencia de TEV, que consiste en trombosis venosa profunda (TVP) y/o embolia pulmonar (EP) en deportistas ha sido poco descrita y con series de pequeños casos 1-3. El TEV es común en la población general. En los deportistas suele ser debidos a traumatismos, inmovilización posterior al trauma, o viajes frecuentes de larga distancia, entre otros factores 4-5.

Hay poca información en la literatura médica sobre como tratar los TEV en los deportistas. Se ha propuesto una progresiva reanudación a la actividad sin contacto físico a partir de las 3 semanas post-TEV, pudiéndose incorporar completamente a una actividad sin contacto mientras permanece anticoagulado 6,7.  Ahora bien, la participación en deportes de contacto durante la terapia anticoagulante no es segura. Ninguna publicación ha estudiado cómo los nuevos anticoagulantes orales directos (DOACs) pueden ayudarnos a resolver estas dudas. 

Actualmente hay comercializados 4 DOACs: apixaban, dabigatran, edoxaban y rivaroxaban. Si bien cada DOAC es diferente, comparten algunas propiedades como es el inicio rápido de la acción anticoagulante y la eliminación rápida, lo que se conoce como un perfil "fast on/fast off", lo cual puede ser muy beneficioso para el deportista, ya que con ayuda de su médico puede programar la dosificación del anticoagulante antes y después de su participación deportiva, suspendiendo la terapia antes de la misma y reanudándola inmediatamente cuando el riesgo de trauma o sangrado es mínimo. Este tratamiento individualizado podría permitir la participación en deportes de contacto mientras precise anticoagulación, con un beneficio más marcado para atletas de élite.

El riesgo de TEV recurrente (incluso mortal) debe ser considerado al evaluar cualquier estrategia de anticoagulación. Aquellas personas que completan la anticoagulación por un episodio agudo de TEV, la tasa de TEV recurrente durante los próximos 5 años sin anticoagulación es del 30% 8. La tasa de TEV recurrente mortal en personas que interrumpen la anticoagulación después de completar el tratamiento inicial es de 0,3/100 años-paciente 9. Esto sugiere que, una vez completada la terapia anticoagulante inicial, el riesgo de TEV recurrente es <1/6000 por día y de TEV recurrente mortal <1/100.000 por día si no se toma anticoagulación. Estos riesgos absolutos son muy bajos.

Otras de las preocupaciones para los deportistas es el sangrado. Los niveles plasmáticos de DOACs se pueden medir, pero los niveles por debajo de los cuales el riesgo de sangrado no se incrementa están mal definidos. Se desconoce cual es el riesgo de hemorragia con un nivel bajo de DOAC en plasma si lo comparamos con el empleo de aspirina y fármacos antiinflamatorios no esteroideos, que suelen ser empleados por los deportistas. 


En relación con la reanudación de la anticoagulación tras la práctica deportiva, no hay datos en la literatura. La reanudación 1-2 horas tras una actividad deportiva sin complicaciones, es probable que sea segura, pero estas tomas de decisión deben individualizarse en caso de haber padecido un traumatismo o una lesión significativa, de tal modo que pueda ser necesario retrasar la reiniciación de la anticoagulación o, incluso, emplear sólo dosis anticoagulantes profilácticas, lo que puede incrementar el riesgo de TEV recurrente.

En comparación con la incorporación total a los deportes de contacto, el riesgo  de TEV recurrente y sangrado es probablemente mayor si el deportista realiza un régimen anticoagulante intermitente individualizado. Toda actividad atlética bajo anticoagulación puede conllevar un riesgo. Sin embargo, con una gestión adecuada, el aumento del riesgo absoluto puede mantenerse bajo, por ello es importante y nbecesario que el deportista sea conocedor de los pros y contras. La implementación individualizada de un programa de anticoagulación intermitente es una tarea complicada. 

Se necesitan más estudios de farmacocinetica/farmacodinamia para permitir planes de tratamiento más seguros basados ​​en la evidencia. Las características físicas de los atletas de élite a menudo difieren de la población general, y se necesitan más conocimientos sobre cómo estas diferencias afectan al riesgo de TEV, y a la eficacia y metabolismo de los DOACs. Sería recomendable un registro de los atletas de élite que requieren terapia de anticoagulación para aportar información al respecto. 

Se propone que los deportistas no necesariamente deben ser impedidos de competir en deportes de contacto mientras están anticoagulados. Con los actuales DOACs, después de obtener datos de farmacocinética/farmacodinamia para cada atleta, se puede desarrollar un plan de tratamiento individualizado que permita su  participación deportiva con un pequeño incremento del riesgo. Así pues, el deportista con la ayuda médica, deberá decidir si los beneficios que puede obtener compensan el posible riesgo.


REFERENCIAS
  1. Tao K, Davenport M. Deep venous thromboembolism in a triathlete. J Emerg Med 2010;38:351-3.
  2. Chandra V, Little C, Lee JT. Thoracic outlet syndrome in high-performance athletes. J Vasc Surg 2014;60:1012-7.
  3. Sanz de la Garza M, Lopez A, Sitges M. Multiple pulmonary embolisms in a male marathon athlete: is intense endurance exercise a real thrombogenic risk? Scand J Med Sci Sports 2016. [Epub ahead of print]
  4. ISTH Steering Committee for World Thrombosis Day. Thrombosis: a major contributor to global disease burden. Thromb Res 2014;134:931-8.
  5. Meyering C, Howard T. Hypercoagulability in athletes. Curr Sports Med Rep 2004;3:77-83.
  6. Roberts WO, Christie DM. Return to training and competition after deep venous calf thrombosis. Med Sci Sports Exerc 1992;24:2-5.
  7. Depenbrock PJ. Thromboembolic disorders: guidance for return-to-play. Curr Sports Med Rep 2011;10:78-83.
  8. Kearon C, Akl EA. Duration of anticoagulant therapy for deep vein thrombosis and pulmonary embolism. Blood 2014;123:1794-801.
  9. Carrier M, Le Gal G, Wells PS, Rodger MA. Systematic review: case-fatality rates of recurrent venous thromboembolism and major bleeding events among patients treated for venous thromboembolism. Ann Intern Med 2010;152:578-89.
Este artículo es una traducción modificada de lo publicado en: 
http://www.acc.org/latest-in-cardiology/articles/2016/10/19/15/13/athletes-and-anticoagulation?w_nav=TI

AUTOR
Dr. Fernando de la Guía
@Cardio_delaGuia 


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