EJERCICIO Y CORAZÓN. QUÉ SUCEDE CON LAS AURÍCULAS

Remodelado auricular inducido por el Ejercicio.
La cámara olvidada

Introducción

La aurícula izquierda (AI) se localiza en el mediastino, orientada hacia la izquierda y posterior a la aurícula derecha (AD). Se caracteriza por un componente venoso pulmonar, una orejuela lateral, un componente vestibular inferior, y un cuerpo prominente que comparte el septum con la AD.

Una detección temprana de disfunción AI nos da nuevas pistas del manejo clínico y fisiopatológico de varios procesos como fibrilación auricular (FA), hipertensión arterial (HTA), insuficiencia cardíaca (IC), enfermedades valvulares, y cardiomiopatías.

El corazón de atleta es una adaptación cardíaca al ejercicio de larga duración, caracterizado por incremento del grosor parietal, diámetro de cavidades, y masa ventricular izquierda (VI). Los cambios en el corazón son morfológicos y funcionales, no solo envuelven al VI, sino también a la AI. Un aumento de las dimensiones de la AI en sujetos entrenados representa otro componente del corazón de atleta, y los límites superiores deberían ser usados para distinguir el remodelado cardíaco fisiológico del patológico.

Aunque la prevalencia de remodelado AI y su asociación con arritmias supraventriculares no ha sido sistemáticamente valorado en atletas altamente entrenados, el crecimiento AI es un predictor de desarrollo de FA en la población general y en pacientes con cardiopatía estructural.

La ecocardiografía es la prueba de imagen de segundo nivel y la más apropiada para investigar síntomas o anormalidades detectadas en el screening de los atletas.

Como screening la herramienta básica es el ECG, siendo los criterios de anormalidad:
1.      AD: amplitud onda P > 2.5mm en derivaciones II, III y aVF
2.      AI: duración onda P > 120ms en derivaciones I ó II con porción negativa de la onda P > 1mm de profundidad y > 40ms de duración en V1.


Evaluación ecocardiográfica de la AI: De medidas standard hacia nuevas técnicas

La medida standard de la AI se realiza al final de la sístole ventricular, cuando la AI tiene su mayor dimensión, en eje paraesternal largo, midiendo su diámetro antero-posterior. Pero es una medida linear, que no representa el verdadero tamaño de la AI por su carácter 3D. Por lo tanto, lo más recomendable sería el volumen con el método Simpson en plano 4C y 2C, y luego indexarlo por superficie corporal.

Volúmenes Pasivos

1)     Volumen contracción pre-atrial (Vp): medido en el inicio de la onda P del ECG
2)     Volumen AI mínimo (Vmin): medido en el cierre de la válvula mitral al final de la diástole
3)     Volumen AI máximo (Vmáx): medido justo antes de la apertura valvular mitral en tele-sístole


Volúmenes Activos

1)     Volumen de reserva AI o Volumen de llenado: Vmáx - Vmin
2)     Volumen de conducto AI o Volumen de vaciado pasivo: Vmáx - Vp
3)     Volumen contráctil AI: Vp - Vmin

La diferencia entre Vmáx y Vmin dividido por Vmin es el índice de compliance auricular.


Diámetro AI en atletas

Un tamaño >40mm es relativamente común en atletas (20%), pero debería ser definido como límite superior y continuar con el estudio, porque estaríamos en una zona gris, donde al parecer lo patológico sería > 50mm (varones) y > 45mm (mujeres).


Volumen AI indexado en atletas

Dilatación ligera AI se define con valores entre 29-33 ml/m2, mientras que dilataciones moderadas corresponden con volúmenes > 34 ml/m2. En atletas un 24.3% tiene AI ligeramente dilatada y solo un 3.2% moderadamente dilatada. Para atletas lo patológico sería asumir volúmenes por encima de 36 ml/m2 (varones) y 33 ml/m2 (mujeres).


Función miocárdica AI en atletas

La deformación miocárdica AI medida con strain es normal en atletas de élite comparado con controles sedentarios (age-matched) y pacientes hipertensos, además asociado con la capacidad funcional durante el esfuerzo. Con un límite superior del strain AI del 80%.


Impacto clínico: Fibrilación Auricular en atletas

La FA es la arritmia sostenida más frecuente en la práctica clínica, con una prevalencia de 0.4-1% en la población general, e incrementa hasta un 8% en personas mayores de 80 años.

Los deportes de resistencia (endurance training) están relacionados con el inicio de FA solitaria (‘lone atrial’), definido como cualquier episodio de FA en pacientes menores de 60 años de edad sin evidencia clínica o ecocardiográfica de enfermedad cardiopulmonar, incluyendo HTA.

El perfil clínico de FA relacionada con el deporte son:
·         atletas varones de mediana edad,
·         con práctica de actividad de resistencia de forma regular de largo plazo,
·         generalmente entrenamiento de alta resistencia.
·         Los episodios de FA son paroxísticos, inicialmente autolimitados, que progresivamente aumentan en duración.
·         Típicamente los episodios ocurren durante la noche o después de las comidas, revelando su carácter vagal.

Un estudio analizó 492 maratonianos y encontraron una AI dilatada en el 24% de runners del grupo de bajo entrenamiento (<1500 h de entrenamiento a lo largo de la vida), 40% de runners del grupo de entrenamiento intermedio (1500-4500 h), y 83% de runners del grupo de alto entrenamiento (>4500h), demostrando la relación entre el tamaño de la AI con las horas de entrenamiento.

Los mecanismos responsables del desarrollo de FA en atletas son latidos ectópicos auriculares (latidos de escape por frecuencias cardíacas bajas en reposo), influencia del sistema autonómico (aumento del tono vagal), fibrosis con depósito de colágeno (substrato anatómico), inflamación con activación de citoquinas inflamatorias.

Parece que el tratamiento de elección en los atletas que desarrollan FA es el control del ritmo, en especial la ablación de venas pulmonares (pobre tolerancia a fármacos, evitar efectos secundarios de la medicación, depender del uso de pastillas, crisis frecuentes, etc). Después de un procedimiento de ablación exitoso sin síntomas recurrentes durante 3 meses, se puede regresar a la actividad deportiva, con un seguimiento cercano cada 6 meses.


Conclusiones

La medición de la AI en la valoración ecocardiográfica de los atletas debe incluirse, tomando como primer nivel la medición del diámetro y volúmenes, cualquier alteración en estos parámetros debería hacernos sospechar de la coexistencia de una patología cardíaca subyacente y continuar con la investigación diagnóstica (figura 1).



Figura 1. Algoritmo diagnóstico en atletas con alteraciones en aurícula izquierda.





Referencia


D’Andrea, Antonello et al. Exercise-Induced Atrial Remodeling. Cardiology Clinics , Volume 34 , Issue 4 , 557 – 565

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