Prolapso Valvular Mitral y Deporte

💻 Dr. Fernando de la Guía
@Cardio_delaGuia

En este post de cardiología del deporte vamos a tratar un tema muy interesante: el prolapso de la válvula mitral (PVM).

Se trata de un problema valvular (valvulopatía) bastante frecuente, que consiste en una degeneración mixomatosa (engrosamiento) de la válvula mitral que ocasiona un desplazamiento anómalo de alguna de sus valvas hacia la aurícula izquierda durante la sístole ventricular (contracción del corazón) sobrepasando el anillo mitral en más de 2 mm. Para su diagnóstico es imprescindible la realización de una ecocardiografía, que nos aporta información muy concreta y valiosa sobre la repercusión que puede tener este problema valvular, sobre todo el grado de insuficiencia mitral.

La prevalencia del PVM está entre el 1,2 al 2,5% dependiendo de poblaciones, siendo más frecuente en mujeres de mediana edad, se presenta de forma aislada (sin otros problemas añadidos), aunque también puede asociarse a enfermedades del tejido conectivo (síndrome de Marfan, síndrome de Ehlers-Danlos, pseudoxantoma elástico u osteogénesis imperfecta) o cardiopatía congénitas (comunicación interauricular, enfermedad de Ebstein, miocardiopatía hipertrófica). Se postula una transmisión genética autonómica dominante con penetrancia incompleta o dependiente de la edad.

Tal y como decíamos los síntomas están relacionados con la insuficiencia mitral, que en los casos más graves genera en el paciente la presencia de falta de aire con fatigabilidad importante, sensación de palpitaciones y dolor torácico bastante atípico e inespecífico. Es cierto que si la severidad es importante, se ha asociado con presencia de mayor número de accidentes tromboembólicos, endocarditis infecciosa y muerte súbita (MS). Estos casos de muerte súbita podrían deberse a la mayor dilatación de cavidades e insuficiencia cardíaca secundaria a insuficiencia mitral severa, así como la presencia de arritmias ventriculares malignas, aunque la base estructural de esta inestabilidad eléctrica sigue siendo una incertidumbre.

Muerte súbita cardíaca y prolapso valvular mitral

Adentrándonos en el tema de la MS en relación con el PVM hay que destacar un registro italiano con 650 adultos con menos de 40 años fallecidos por MS, identificándose 43 casos con PVM, es decir un 7% del total (26 mujeres, 60% del total). Cuando se analizaron los ECG de estos pacientes se comprobó que un 83% presentaban ondas T invertidas en derivaciones inferiores y todos tenían arritmias ventriculares con morfología de bloqueo de rama derecha, y en el 70% había afectación de ambas valvas mitrales (prolapso bivalvular: “Bileaflet Prolapse”). Además se halló fibrosis en el ventrículo izquierdo más frecuente en los músculos papilares en todos los individuos y a nivel de la pared ínfero-basal en casi el 90% de ellos. Estos datos como luego veremos son muy importantes de cara al pronóstico.

Se aconseja la realización de resonancia cardíaca con contraste (realce tardío de gadolinio), ya que se ha comprobado que las personas con arritmias ventriculares complejas (con presencia de bloqueo rama derecha o taquicardias ventriculares polimórficas) presentan una “bileaflet prolapse” en un 70%, y un realce tardío con gadolinio en un 93% de los casos en comparación con aquellos sin arritmia, donde solo se observó realce tardío en un 14%, dato que implica fibrosis ventricular izquierda (zonas arritmogénicas), lo que cual es importante porque hay mayor riesgo de arritmias ventriculares y MS.

Dato a resaltar es que los casos de MS se produjeron principalmente en reposo (más del 80%) y no con la realización de actividades físicas. Estos pacientes ya habían presentado síntomas de palpitaciones e incluso estaban tratados en betabloqueantes (un 20%). Así pues el PVM se ha asociado con una mayor predisposición a la MS cardíaca arritmogénica, que es la complicación más temida de este trastorno valvular. Un dato que se debe resaltar es que la mayoría de los fallecidos con un diagnóstico prematuro de PVM no tuvieron una insuficiencia mitral severa, por lo que es muy importante una estratificación del riesgo de MS.

¿El PVM exacerba el riesgo de MS en los deportistas?

Está cuestión no está clara. Conviene destacar otro estudio italiano en jóvenes atletas competitivos, donde el PVM se detectó en el 2,9% de los 7449 atletas estudiados. Durante un período de seguimiento de 8 ± 2 años, no se informó de ningún episodio de MS, con solo un 0.5% por año de eventos adversos (disnea, insuficiencia mitral progresiva con dilatación del ventrículo izquierdo, accidente cerebrovascular isquémico y fibrilación auricular) que precisaron de hospitalización, más habituales en atletas de mayor edad, con mayor afectación valvular y con mayor presencia de arritmias ventriculares en la evaluación inicial. Destacar que los deportistas con PVM aislado o con una insuficiencia mitral leve no tuvieron eventos adversos.

¿Está restringido el deporte competitivo en personas con PVM?

La respuesta es NO. Hay que individualizar.

  • Los que están participando de forma activa y presentan una insuficiencia leve a moderada pueden participar en cualquier deporte competitivo.
  • El actual panel de consenso (Task Force 5) de la American Heart Association y American College of Cardiology no hace ninguna recomendación específica, con la excepción de que en caso de disfunción ventricular izquierda, presencia de arritmias ventriculares en estudio Holter-ECG o antecedentes familiares de MS, la actividad física en individuos con PVM se debe restringir a deportes competitivos de baja intensidad.
  • En estas Task Force se indica que los pacientes con insuficiencia mitral deben ser evaluados anualmente para determinar su aptitud para la participación en competiciones deportivas (clase IC), recomendando una ergometría en la que se alcance al menos, el nivel de intensidad que desarrollará en competición (Clase IC).
  • En caso de insuficiencia mitral leve a moderada en ritmo sinusal, con un ventrículo izquierdo no dilatado y con una presión pulmonar normal, indican que pueden participar en deportes de competición (clase IC), pero en caso de presentar una regurgitación moderada en ritmo sinusal. FEVI >60% con ventrículo izquierdo ligeramente dilatada, puede ser razonable participar en deportes de competición pero con un nivel de evidencia IIa-C.
Pero es muy importante conocer la existencia de unos marcadores específicos de mayor riesgo de muerte súbita cardíaca en estos deportistas. Estos son:




Ante la presencia de estos hallazgos, tendremos que tomar decisiones que no pueden ser del gusto del deportista y su entorno, pero siempre debemos pensar en la seguridad del atleta.

REFERENCIAS

Gati S, Malhotra A, Sharma S. Heart 2018. Epub ahead of print. doi:10.1136/heartjnl-2018-313372

Nalliah CJ, Mahajan R, Elliott AD, et al. Mitral valve prolapse and sudden cardiac death: a systematic review and meta-analysis. Heart Published Online First: 21 September 2018. doi: 10.1136/heartjnl-2017-312932

Basso C et al. Arrhythmic Mitral Valve Prolapse and Sudden Cardiac Death. Circulation 2015; 132: 556-66.

Bonow RA et al. Task Force 5. Valvular Heart Disease. AHA/ACC. JACC 2015; 66 (21): 2385-92.



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