Insuficiencia valvular aórtica en deportistas. Papel de las pruebas de imagen

Dr. Fernando de la Guía 
@Cardio_delaGuia

Estudio importante publicado en el European Journal of Preventive Cardiology en relación con la presencia de insuficiencia o regurgitación aórtica (RA) es deportistas. 
Por todos es sabido que el corazón del atleta se caracteriza por la dilatación del ventrículo izquierdo (VI), que es más pronunciada en los atletas de resistencia. Por ello en presencia de AR más que moderada, sería muy importante distinguir correctamente entre una remodelación inducida por el ejercicio fisiológico y una dilatación patológica del VI.

En este artículo se destaca el papel fundamental de la imagen multimodal para identificar correctamente a aquellos atletas que estarían dentro de la zona gris entre esas dos condiciones. 

La ecocardiografía transtorácica es la piedra angular de las modalidades de imágenes no invasivas para el seguimiento de atletas con válvula aórtica bicúspide (VAB) o AR en la válvula aórtica tricúspide, porque permite una definición detallada de la morfología de la válvula aórtica y el mecanismo de AR, cuantificación de AR, dilatación aórtica asociada e impacto hemodinámico en el VI . 

Los valores de referencia de la dimensión del VI en atletas existen en adultos y adolescentes, y son muy útiles para delinear una dilatación excesiva del VI, pero más que el valor absoluto, es importante resaltar los cambios temporales en diámetro telesistólico del VI (LVESD) y su velocidad de crecimiento de score-z para determinar el momento correcto para la cirugía. 

Además de estos parámetros, un nuevo marcador ecocardiográfico es el strain longitudinal global (GLS), una medida de la función sistólica del eje largo del VI, que es más sensible para identificar una disfunción, incluso en presencia de una fracción de eyección del VI normal. El GLS puede predecir la necesidad futura de cirugía y la mortalidad general en pacientes asintomáticos con AR, y un empeoramiento en del GLS del VI se asoció significativamente con la mortalidad a largo plazo. 

Asimismo se destaca el creciente papel de la resonancia magnética cardíaca (CMR), que ofrece varias ventajas. En primer lugar, la CMR permite una cuantificación directa de la AR cuando la cuantificación ecocardiográfica de AR resulta difícil, por ello puede reclasificar la gravedad de AR en hasta un tercio de los casos. Además, la CRM puede aclarar más profundamente la morfología de la válvula aórtica, discerniendo adecuadamente un VAB o una válvula aórtica tricúspide, que tiene importantes implicaciones pronósticas y terapéuticas. La CRM puede identificar el mecanismo exacto de AR y el impacto hemodinámico en el VI con la cuantificación de los volúmenes y la función del VI, así como la dilatación de la raíz aórtica. Un diagnóstico preciso con la cuantificación de estos parámetros es fundamental para evaluar la elegibilidad deportiva y para guiar la toma de decisiones en atletas de alto nivel. 
En contraste con la ecocardiografía, la CMR con el empleo de gadolinio permite la caracterización del tejido y, en particular, la identificación de fibrosis, que es una causa de inelegibilidad deportiva si se asocia con arritmias ventriculares mayores, lo que lleva a la muerte súbita cardíaca. El 10% de los pacientes con AR presentan fibrosis intersticial en la CRM independientemente de la gravedad de la AR, y esto podría conducir a arritmias inducidas por el ejercicio. 

Por lo tanto, los estudios de imagen multimodal no son suficientes para identificar a los atletas que se beneficiarán más de la cirugía temprana en el caso de AR grave, y se aconseja la realización de un examen funcional con prueba de esfuerzo o ecocardiografía de ejercicio para revelar síntomas así como la presencia de arritmias durante esfuerzo. La ergoespirometría también podría ser prometedora en atletas asintomáticos con AR para evaluar la tolerancia al ejercicio, el consumo máximo de oxígeno y el pulso máximo de oxígeno para el ejercicio, lo cual es prometedor como predictor de mortalidad cardiovascular y podría ayudar a diferenciar a los atletas que caen dentro de la zona gris entre la remodelación fisiológica y patológica.

Recordemos que la patología valvular en deportistas es baja y suele estar relacionada con anomalías congénitas, como puede ser la válvula aórtica bicúspide (VAB) o el prolapso de la válvula mitral (PVM). Y en presencia de estas anormalidades, en la actualidad, existen pocas restricciones para la participación deportiva competitiva. La VAB es la anomalía congénita más común (1%), más habitual en varones, y puede ocasionar insuficiencia o regurgitación valvular aórtica (AR), estenosis aórtica y/o dilatación de la raíz aórtica. A fecha de hoy ningún estudio ha demostrado que la práctica deportiva intensiva podría empeorar la progresión de la VAB, con datos limitados en deportistas.

Hay un estudio en 210 deportistas con VAB (https://doi.org/10.1155/2014/238694) que concluye que en estos atletas la presencia de esta anomalía no representa un riesgo adicional de dilatación y disfunción del ventrículo izquierdo, al menos en presencia de disfunción leve de la válvula aórtica. En algunos casos se han producido descalificaciones de deportistas con AR moderada o severa, aun a pesar de no disponer de datos suficientes sobre una progresión de la dilatación o disfunción ventricular izquierda.

En las directrices de la Sociedad Europea de Cardiología - Asociación Europea de Cirugía Cardio-Torácica del 2017 (https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehx391),  la indicación para la cirugía en la AR crónica grave se basa en la presencia de síntomas y/o dilatación de la raíz aórtica y/o disfunción del VI, o un aumento del VI (diámetro telediastólico > 70 mm; diámetro telesistólico > 50 mm). El diámetro telesistolico (LVESD) debe indexarse ​​y un corte de 25 mm/m2 parece más apropiado en pacientes con área de superficie corporal pequeña (BSA) o en mujeres. Así, se ha demostrado que el índice LVESD es una variable importante para identificar candidatos quirúrgicos asintomáticos en presencia de AR grave, porque la supervivencia a cinco años comenzó a deteriorarse cuando el LVESD alcanzó el valor de corte de > 20 mm/m2

La mejor manera de resolver este problema será estratificar a los pacientes según el índice LVESD > 20 mm/m2 en un ensayo controlado aleatorio, teniendo en cuenta que los pacientes sometidos a cirugía temprana estarán en mejores condiciones preoperatorias que el grupo de control.

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REFERENCIA

Antonopoulos, Alexios S., et al.
“Aortic Regurgitation in Competitive Athletes: The Role of Multimodality Imaging for Clinical Decision-Making.”

European Journal of Preventive Cardiology, Dec. 2019. doi:10.1177/2047487319892112.

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